李志剛，韓從輝，邱祥政，郝林，常立高

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221009;2.洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院泌尿外科，河南洛陽(yáng) 471002)

腎盂輸尿管連接部狹窄(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)在臨床上比較常見(jiàn)，其主要發(fā)病原因有先天性發(fā)育異常、排石、手術(shù)(開(kāi)放或腔鏡)、放療、腹膜后纖維化等。UPJO是引起腎盂積水及腎后性腎功能損害的常見(jiàn)原因之一，最終可導(dǎo)致腎功能喪失。傳統(tǒng)的治療方法是腎盂輸尿管成形術(shù)，但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、手術(shù)并發(fā)癥多，且二次手術(shù)困難。近年來(lái)，隨著輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)的發(fā)展，對(duì)腎盂輸尿管連接部狹窄嘗試用微創(chuàng)治療。作者總結(jié)了2005年7月至2012年2月106例B超定位下經(jīng)皮腎鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年7月至2012年2月因腎盂輸尿管連接部狹窄的我院住院患者106例，其中男62例，女44例，年齡18～75歲，平均(48±10)歲;狹窄位于左側(cè)56例，右側(cè)50例;其中48例合并腎盂結(jié)石，22例有同側(cè)開(kāi)放手術(shù)史，8例有同側(cè)后腹腔鏡手術(shù)史，其余28例為單純腎盂輸尿管連接部狹窄?；颊咝g(shù)前均有不同程度患側(cè)腰部疼痛，術(shù)前均行泌尿系 B超、腹平片(KUB)+靜脈腎盂造影(IVP)和逆行腎盂輸尿管造影檢查，證實(shí)為腎盂輸尿管連接部狹窄，且均存在不同程度的腎盂積水，其中腎盂輕度擴(kuò)張(＜15 mm)22例，中度擴(kuò)張(15～30 mm)46例，重度擴(kuò)張(＞30 mm)38例。

1.2 材料與儀器

丹麥BK 2101型B超儀，使用3.5 MHz扇掃探頭。瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代彈道超聲波碎石機(jī)(Swiss Litho Clast Master)，美國(guó)Cook公司生產(chǎn)18G腎穿刺針;Amplatz腎微穿刺筋膜擴(kuò)張器，規(guī)格為F6～16 Peel-away鞘;金屬套疊式擴(kuò)張器、輸尿管導(dǎo)管、雙J管;美國(guó)Boston公司生產(chǎn)的F3.5斑馬導(dǎo)絲、輸尿管鏡下專用電鉤，直徑0.89～0.97 mm，超過(guò)120 cm的長(zhǎng)J型超硬金屬導(dǎo)絲。F9/11輸尿管鏡和Wolf腎鏡(F20)，SONY攝像監(jiān)視系統(tǒng)，國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵。

1.3 通道建立

患者麻醉成功后，先取截石位，常規(guī)消毒后行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5輸尿管導(dǎo)管，再置尿管與輸尿管導(dǎo)管固定。然后患者改俯臥位，制造“人工腎積水”。用B超定位，將18 G穿刺針進(jìn)入腎中上盞或直接穿刺腎盂積水部位，引入超硬導(dǎo)絲，用尖刀擴(kuò)大皮膚及皮下通道，使用 Amplatz腎微穿刺筋膜擴(kuò)張器順導(dǎo)絲逐號(hào)依次擴(kuò)張至 F16，換金屬套疊式擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F24，退金屬套疊式擴(kuò)張器，沿超硬導(dǎo)絲進(jìn)Wolf腎鏡(F20)。

1.4 切開(kāi)狹窄環(huán)及術(shù)后處理

用腎鏡檢查腎盂，如果腎盂內(nèi)有結(jié)石，可先采用EMS公司生產(chǎn)的第三代彈道超聲波碎石機(jī)，將結(jié)石粉碎并吸出。找到腎盂輸尿管連接部，臺(tái)下拔出輸尿管導(dǎo)管，沿腎盂通過(guò)狹窄環(huán)向輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲，用輸尿管鏡專用的電鉤全層切開(kāi)狹窄環(huán)，腎鏡可完全或部分通過(guò)狹窄環(huán)，見(jiàn)到寬敞的遠(yuǎn)端輸尿管，沿斑馬導(dǎo)絲推入F9/F7雙J管，退鏡。最后順行置入斑馬導(dǎo)絲，再次置入金屬套疊式擴(kuò)張器，外層套入膀胱穿刺造瘺用半月鞘，退金屬套疊式擴(kuò)張器，沿半月鞘置入 F20雙腔氣囊尿管做腎造瘺管，氣囊內(nèi)注水3～5 ml，如有腎皮質(zhì)出血，可增大氣囊，壓迫止血。術(shù)后1 d可下床活動(dòng)，術(shù)后3～7 d復(fù)查KUB平片，了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留，如果雙J管位置好，又無(wú)結(jié)石殘留，可拔除腎造瘺管，清石術(shù)后3個(gè)月可拔除雙J管。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

拔出雙“J”管3個(gè)月后復(fù)查B超、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影。有效:狹窄環(huán)消失，腎積水減輕，腰痛癥狀減輕;好轉(zhuǎn):狹窄程度減輕，腎積水無(wú)明顯變化，腰痛癥狀緩解;無(wú)效:狹窄環(huán)無(wú)變化或加重，腎積水無(wú)緩解或加重，仍有腰痛癥狀。

2 結(jié) 果

106例患者狹窄環(huán)均被成功切開(kāi)并留置雙J管，留置時(shí)間為3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年。所有患者拔除雙J管后3個(gè)月復(fù)查B超、靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影，結(jié)果顯示56例腎盂積水及輸尿管擴(kuò)張消失，50例腎盂積水程度較前緩解。1例術(shù)后出血，用氣囊尿管壓迫后止血;3例長(zhǎng)期帶雙J管，拔出雙J管后輸尿管內(nèi)有“石街”形成，行輸尿管鏡碎石術(shù);2例患者1年后再次出現(xiàn)輸尿管狹窄，再次局麻經(jīng)尿管腎鏡直視下輸尿管內(nèi)置入雙J管，留置6個(gè)月拔管，術(shù)后隨訪6個(gè)月，未再發(fā)生輸尿管狹窄。

3 討 論

腎盂輸尿管連接部狹窄導(dǎo)致尿液從腎盂排出受阻，長(zhǎng)時(shí)間的腎盂積水和腎盂內(nèi)高壓使得腎盂、腎盞擴(kuò)張，造成腎髓質(zhì)血管延長(zhǎng)及斷裂，同時(shí)也會(huì)造成腎皮質(zhì)受壓及缺血改變，最終導(dǎo)致腎組織的萎縮、硬化，腎功能受損。如果腎盂輸尿管連接部狹窄能夠得到及時(shí)合理的治療，則可最大限度地為患者保留腎功能。

目前手術(shù)治療UPJO方法包括各種開(kāi)放的腎盂成形術(shù)，輸尿管鏡腔內(nèi)狹窄段切開(kāi)、擴(kuò)張術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)和經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄成功率達(dá)90%以上，其適應(yīng)證廣，遠(yuǎn)期效果好，被認(rèn)為是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1-2］。但開(kāi)放手術(shù)切口長(zhǎng)、損傷大、出血多、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且腰部切口瘢痕影響美觀。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的不斷出現(xiàn)和操作技術(shù)的日益成熟，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸嘗試應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)(腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)、腹腔鏡)來(lái)治療腎盂輸尿管狹窄［3-6］。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快、療效可靠、可重復(fù)進(jìn)行等特點(diǎn)［7-8］。

我們采用經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療腎盂輸尿管狹窄，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。這種手術(shù)方法主要適應(yīng)于伴有腎盂結(jié)石、狹窄長(zhǎng)度不超過(guò)2 cm的所謂“非復(fù)雜性UPJ梗阻”患者。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于長(zhǎng)段(＞2 cm)輸尿管狹窄常需選擇開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)治療。我們通過(guò)臨床對(duì)比也發(fā)現(xiàn)，與其他微創(chuàng)手術(shù)，如輸尿管鏡下狹窄段內(nèi)切開(kāi)、擴(kuò)張術(shù)、腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄更加適合既往有腎臟或輸尿管上段手術(shù)史或后腹腔鏡手術(shù)史的患者及UPJO合并腎盂結(jié)石的患者。經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療腎盂輸尿管狹窄的適應(yīng)證有:(1)既往腎臟、輸尿管上段或腰部有開(kāi)刀或腹腔鏡手術(shù)史，而再次出現(xiàn)UPJO的患者，因手術(shù)瘢痕粘連使再次行腹腔鏡手術(shù)難度大，不適合腹腔鏡手術(shù)治療，此時(shí)行經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療則比較簡(jiǎn)單。(2)UPJO合并腎盂結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療狹窄的同時(shí)可處理結(jié)石，但不適合輸尿管鏡下狹窄段內(nèi)切開(kāi)、擴(kuò)張術(shù)。經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療腎盂輸尿管狹窄的禁忌證:除常規(guī)手術(shù)禁忌證外，經(jīng)皮腎鏡下治療UPJO不適合腎臟迷走血管壓迫所致的狹窄或狹窄段過(guò)長(zhǎng)(＞2 cm)的病例，此種病例可選擇開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)治療。

采用經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療腎盂輸尿管連接部狹窄時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)輸尿管狹窄環(huán)應(yīng)全層切開(kāi)，直至見(jiàn)到輸尿管外脂肪組織;(2)斑馬導(dǎo)絲不能脫出，避免輸尿管支架管不能置入;(3)輸尿管支架管應(yīng)盡量選擇較粗的F8-9的輸尿管支架管，預(yù)防輸尿管狹窄;(4)對(duì)懷疑移位迷走血管壓迫者行CT血管造影(CTA)檢查，CTA證實(shí)狹窄部為腎臟迷走血管壓迫所致者，可行后腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術(shù)。

總之，經(jīng)皮腎鏡下電鉤切開(kāi)法治療腎盂輸尿管狹窄，可有效緩解腎盂積水所致腎功能損害及腰痛，且易被患者容接受，是一種治療輸尿管上段狹窄的行之有效的微創(chuàng)治療方法。

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