莫小東，郭宏騫

(1.東南大學醫(yī)學院，江蘇南京 210009;2.南京市鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008)

臨床上腎上腺腫瘤并不少見。隨著影像技術的廣泛應用，腎上腺腫瘤檢出率明顯提高。傳統(tǒng)的腎上腺腫瘤治療方法包括開放式切除及腔鏡下切除。但由于腎上腺解剖位置較深、個別腫瘤的體積較大或與周圍器官粘連等原因，均會增加腎上腺手術的難度和并發(fā)癥。隨著腫瘤微創(chuàng)技術的發(fā)展，操作簡易、創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥更少的消融技術越來越受到學術界重視，也為許多無法耐受手術的患者提供了更多的治療選擇。這類消融技術包括射頻消融、冷凍消融、化學消融以及微波消融等［1-3］。作者對射頻消融技術在腎上腺腫瘤治療中的應用進展作一綜述。

1 射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)技術概述

1.1 原理

RFA是目前熱消融技術治療固體腫瘤中應用最為廣泛且安全有效的治療選擇之一［4］。其原理是向腫瘤組織置入射頻電極后，通過射頻機產生頻率范圍約150 kHz至1 MHz的電磁波，使周圍組織發(fā)生離子震蕩，摩擦產熱，并傳導至鄰近組織，局部溫度可達50℃以上，從而使局部癌組織細胞發(fā)生熱變性和凝固性壞死，達到原位滅活腫瘤組織的目的。

1.2 常用設備

RFA設備包括射頻發(fā)生器、接地墊、冷卻系統(tǒng)以及相應的電極［5］，如果有需要，還可以配置適當?shù)臏囟忍结?。根據腫瘤的組織特性，可以選擇不同功率的射頻發(fā)生器，對于腎上腺腫瘤常用460 kHz或480 kHz的射頻發(fā)生器。

1.3 常用的操作路徑

臨床腎上腺腫瘤RFA治療的常用路徑有開放、腹腔鏡和經皮穿刺3種。

1.3.1 開放路徑 即常規(guī)取經腰或經腹切口。開放路徑具有直觀、定位精確、便于保護鄰近臟器、可取病理活檢等優(yōu)點，缺點是創(chuàng)傷較大、手術顯露較困難、并發(fā)癥相應增加、術后恢復時間延長、總費用升高。

1.3.2 腹腔鏡路徑 可分為經腹腔入路［6］和腹膜后入路［7］兩種。具體可根據腫瘤的位置進行選擇。經腹入路可同時對雙側腎上腺腫瘤進行處理，但對腹腔臟器有較大干擾;而經腹膜后入路具有路徑直接，減少了對腹腔的干擾，術后患者恢復快等優(yōu)點，但同時也存在暴露困難、操作空間小、解剖標識不容易辨析等問題。

1.3.3 經皮路徑 指通過影像技術引導，將射頻電極穿刺到作用靶區(qū)。該路徑具有創(chuàng)傷小、操作簡便、恢復快等優(yōu)點。隨著CT、超聲等技術(如實時腫瘤示蹤技術［8］、增強超聲造影)的日益發(fā)展、各種輔助技術的日益完善以及相應的周圍臟器的保護技術等，使經皮途徑得到了越來越多人的認可。

2 RFA治療腎上腺腫瘤的適應證

大部分晚期原發(fā)性腎上腺惡性腫瘤以及轉移性腫瘤患者在發(fā)現(xiàn)時已經錯過了手術最佳時機，而這類腫瘤通常缺乏有效的化療或放療手段，Wolf等［9-10］認為，對于此類腫瘤，尤其是腫瘤直徑＜5 cm時，射頻消融是一個安全有效的替代手術的方法。雖然治療孤立性及功能性的腎上腺腫瘤仍以手術切除作為主導的治療手段，但對于無法耐受手術的患者，射頻消融可以給他們提供更多的治療機會。

隨著社會的發(fā)展與進步，患者對治療手段微創(chuàng)性的要求越來越高。根據Wolf等［9，11］的經驗，可在門診實施經皮腎上腺腫瘤RFA治療，其術中、術后的并發(fā)癥遠較開放手術治療要低，且療效與手術治療比較無顯著性差異［8］。對于要求微創(chuàng)治療的患者，RFA是一個不錯的選擇。另外，RFA技術還可以作為手術治療中的輔助手段，如腫瘤切除后局部殘留病變或腫瘤復發(fā)的治療，或作為其他治療手段(如介入治療、放療)等綜合性治療中的一部分。

3 圍手術期準備

腎上腺具有合成、儲存和釋放兒茶酚胺和皮質激素的功能，因此，無論腎上腺功能性或者非功能性腫瘤，在消融治療過程中皆有導致大量兒茶酚胺和皮質激素釋放進入血液，引起高血壓危象，甚至是嚴重心腦意外的可能性。因此，術前腎上腺功能檢測是必不可少的。雖然Chini及Onik等認為，因射頻導致出現(xiàn)高血壓危象的情況非常少見［12-13］，但是由于目前并無明確的辦法來區(qū)分哪些患者將可能出現(xiàn)術中高血壓危象，因此，對于非功能性以及隱匿性的功能性腎上腺腫瘤，術前適當使用血管擴張劑及腎上腺素受體拮抗劑是有意義的。對于明確有激素活性的功能性腫瘤，特別是嗜鉻細胞瘤和皮質醇分泌性腫瘤，在RFA前后需要10～14 d的時間來完善腎上腺素能封閉及激素補充。

4 引導系統(tǒng)的選擇

雖然MRI可矢狀位及冠位成像，對于精準的空間定位更有利，但因MRI設備本身的限制，目前應用于腎上腺射頻治療仍處于起步階段。近年來超聲增強造影技術以其操作簡便、無輻射等優(yōu)點，使得超聲引導RFA治療得到了越來越廣泛的應用，尤其在開放及腹腔鏡路徑時，彩超輔助腫瘤的定位價值更高。但RFA期間，熱能銷毀的組織常伴有氣體產生，會導致超聲的實時監(jiān)控能力下降。而相對的，CT在這些方面有著更大優(yōu)勢［5］。所以，臨床中經皮消融治療常采取 CT引導。

5 臨床療效

Arima等［14］報道了4例行射頻治療的原發(fā)性功能性腎上腺腫瘤患者，腫瘤直徑為2.0～3.5 cm(平均2.7 cm)。經過射頻消融后，平均隨訪33個月，3例腫瘤毀損完全，1例腫瘤存在殘留，經過再次RFA治療后，毀損完全。4例患者術后激素水平恢復正常，臨床癥狀消失。術中、術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。最近Mendiratta-Lala等［15］報道了13例行RFA治療的功能性腎上腺腫瘤患者，術后影像皆顯示病灶消融完全;平均隨訪21個月，所有患者臨床癥狀消退，治療期間僅2例有輕微并發(fā)癥(1例少量氣胸、1例局限性血胸)，但均未住院治療。

Wolf等報道了對22例無法手術的腎上腺腫瘤(其中19例轉移性腫瘤，2例嗜鉻細胞瘤，1例醛固酮瘤)進行CT引導下RFA治療的結果。這些患者腫瘤直徑 1～4 cm(平均2.3 cm)，平均隨訪45.1個月。術后均顯示腫瘤毀損完全，其中隨訪過程中，3例患者出現(xiàn)消融區(qū)域局灶增強。19例轉移性腫瘤隨訪中有16例因腎上腺外病灶致死，3例仍然存活;3例腎上腺功能性腫瘤中2例存活，其中1例患者因腎臟疾病死亡［9］。

6 不良反應及并發(fā)癥

6.1 疼痛

RFA治療期間采用局麻時，消融區(qū)域灼熱感及疼痛不適是最常見的，常需適當?shù)逆?zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑緩解。而術后的疼痛不適一般患者都能耐受。

6.2 術中高血壓危象

腎上腺腫瘤患者在RFA術中血壓波動是常見的:Wolf等［9］報道了在RFA術中9%的患者出現(xiàn)了血壓升高，術中常需輔助藥物控制。但高血壓危象卻非常少見［12-13］，雖然其發(fā)生的概率并不高，但其產生的機制目前尚無定論，因此，在RFA過程中，血壓監(jiān)測及必要的藥物預防措施，如術前、術中α、β受體阻滯劑等的應用是不能忽視的。

6.3 出血及臟器損傷

在腎上腺腫瘤的RFA術中，消融部位、穿刺入徑的出血以及鄰近臟器如腎臟、肺及胰腺等熱損傷也有報道。Arima及Mendiratta-Lala等［14-15］報道RFA可致氣胸，術后需留置氣胸管3 d。

6.4 其他

在腎上腺腫瘤的RFA中，還有發(fā)熱、感染以及電解質紊亂等非手術并發(fā)癥。

7 術后評估及隨訪

功能性腎上腺腫瘤RFA治療后可以結合激素水平和影像學檢測進行評估與隨訪，而非功能性腎上腺腫瘤主要通過影像學來評估。因此，RFA后的第一次影像學檢查以及后續(xù)檢查對評估腫瘤的殘留或復發(fā)有著重要意義［16］。一般認為，CT、MRI掃描病灶內未見殘留組織的強化、無腎上腺增大的征象，或者超聲檢查中瘤體內無血流信號者提示腫瘤完全消融。根據既往的研究資料，若復查中CT值超過10 HU或MRI的T2加權像上呈高信號［17］則認為初次消融失敗或腫瘤復發(fā)。此時患者可能需要進一步接受治療，包括再次消融、手術或者化療。

8 總 結

射頻消融技術治療腎上腺腫瘤取得了良好的初步結果，特別是影像學引導下經皮腎上腺腫瘤射頻消融具有創(chuàng)傷小、恢復快的顯著優(yōu)點，為不能耐受手術的患者提供了更多的治療選擇。但其遠期效果并不明確，且在射頻過程當中有發(fā)生高血壓危象的風險，因此，術前的充分準備及術中密切監(jiān)測對于腎上腺腫瘤射頻消融尤其重要。隨著射頻消融技術在腎上腺腫瘤治療中進一步推廣應用及研究的深入，其有望成為腎上腺腫瘤治療的主要手段之一，為患者提供更多的治療選擇。

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