俞光榮

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

足踝部創(chuàng)傷是一種常見(jiàn)的骨科疾患。隨著我國(guó)足踝外科的蓬勃發(fā)展，足踝部創(chuàng)傷已經(jīng)引起越來(lái)越多醫(yī)師的重視，成為骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)。其中中足部分是一個(gè)容易被忽略的區(qū)域，但它既有負(fù)重功能，又有緩沖功能，亦是足弓形成的重要組成部分，由于其在人正?；顒?dòng)功能中的重要性和特殊性，治療不當(dāng)可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、平足癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，應(yīng)重視中足損傷的診斷和治療?，F(xiàn)對(duì)中足常見(jiàn)損傷的治療要點(diǎn)與進(jìn)展做一評(píng)述，以期為臨床治療提供參考。

1 Lisfranc 損傷

影像學(xué)檢查是評(píng)估Lisfranc 損傷對(duì)中足穩(wěn)定性影響的重要方法。既往不穩(wěn)定的依據(jù)為，足負(fù)重正位X 線上第2 跖骨基底部與內(nèi)側(cè)楔骨之間的間隙較健側(cè)超過(guò)2 mm。Kaar 等［1］通過(guò)尸體韌帶損傷的生物力學(xué)測(cè)試發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)評(píng)估方法的準(zhǔn)確率只有20%，而在足外展應(yīng)力位X 線片上Lisfranc 縱向不穩(wěn)定的評(píng)估準(zhǔn)確率為100%。因此，Kaar 等認(rèn)為應(yīng)力位X 線片檢查可以提高中足不穩(wěn)定評(píng)估的準(zhǔn)確性。但是，這種應(yīng)力位攝片常因疼痛而受到限制，可采取局部麻醉下操作。Raikin 等［2］通過(guò)MRI 評(píng)估Lisfranc 損傷后Lisfranc 關(guān)節(jié)復(fù)合體穩(wěn)定性的準(zhǔn)確性，并通過(guò)應(yīng)力位X 線片驗(yàn)證，結(jié)果顯示MRI 評(píng)估的準(zhǔn)確性為94%，特異性為75%。因此，足應(yīng)力位X 線片和MRI 均能較好地評(píng)估Lisfranc 損傷后中足的穩(wěn)定性。必要時(shí)可同時(shí)行X 線片和MRI 以進(jìn)行全面評(píng)估。

幾乎所有Lisfranc 損傷中的骨折都存在關(guān)節(jié)面粉碎，骨、軟骨塊或軟組織卡壓，導(dǎo)致閉合復(fù)位困難，而且X 線難以對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和微小半脫位進(jìn)行有效評(píng)估，所以對(duì)于所有的Lisfranc 損傷患者，均需切開(kāi)復(fù)位?；謴?fù)無(wú)痛、穩(wěn)定的跖行足是Lisfranc 損傷的治療目標(biāo)。Lisfranc 損傷如能獲得解剖復(fù)位，術(shù)后優(yōu)良率可達(dá)到50%～95%，如果不能解剖復(fù)位，優(yōu)良率僅17%～30%［3］。對(duì)于此類(lèi)損傷，解剖復(fù)位和牢固固定是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，宜盡量在切開(kāi)直視下進(jìn)行解剖復(fù)位，由于部分患者常合并骰骨骨折，治療時(shí)應(yīng)盡量保留骰骨外形，避免足外側(cè)柱的短縮;如果為壓縮性骨折，可采取植骨治療。目前對(duì)Lisfranc 損傷內(nèi)固定方法的選擇策略為，跖骨基底部骨折可以用小鋼板，根據(jù)情況跨關(guān)節(jié)或不跨關(guān)節(jié)固定。對(duì)于單純脫位，第1 跖跗關(guān)節(jié)可以行復(fù)位或融合，選擇螺釘或鋼板固定;第2、3 跖跗關(guān)節(jié)可行融合或選擇螺釘固定;第4、5 跖跗關(guān)節(jié)選擇克氏針固定。骨折脫位:第1～3 跖跗關(guān)節(jié)采用跨關(guān)節(jié)鋼板固定;第4、5 跖跗關(guān)節(jié)采用克氏針固定。

2 骰骨損傷

骰骨是中足唯一一塊支持足外側(cè)柱的骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)足外側(cè)柱的穩(wěn)定起到重要作用并參與足所有的固有運(yùn)動(dòng)［4］。骰跖關(guān)節(jié)比跟骰關(guān)節(jié)重要的多，他們承擔(dān)了所有足外側(cè)柱的背側(cè)與跖側(cè)方向的足部活動(dòng)［5］。與內(nèi)側(cè)三個(gè)跖跗關(guān)節(jié)相比，外側(cè)兩個(gè)跖跗關(guān)節(jié)的活動(dòng)度是其3 倍［6］。病史、物理查體和影像學(xué)檢查是診斷骰骨骨折或脫位的重要依據(jù)?；颊咄ǔＳ信鲎?、墜落或者擠壓傷，主訴足外側(cè)疼痛并有承重不穩(wěn)定。體檢常會(huì)發(fā)現(xiàn)足外側(cè)水腫，淤血，也可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)水腫，尤其是當(dāng)合并了舟骨骨折、腓骨長(zhǎng)肌損傷或者跖跗關(guān)節(jié)損傷。檢查時(shí)要注意同側(cè)踝關(guān)節(jié)是否有損傷并排除間室綜合征。診斷骰骨骨折應(yīng)拍攝足正位、側(cè)位、斜位X 片，充分顯示骰骨的狀況，內(nèi)斜30°的X 線片可以無(wú)重疊顯示骰骨。骰骨骨折的類(lèi)型和程度需要做健側(cè)攝片對(duì)比。當(dāng)X 線檢查不清或者粉碎性骨折時(shí)，應(yīng)做CT 檢查。加做磁共振［7，8］、超聲［9］可進(jìn)一步明確損傷情況并可以發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折［10］。

骰骨撕脫性骨折和無(wú)移位骨折通?？梢圆扇”Ｊ刂委煟?1］。骰骨周?chē)Y(jié)構(gòu)穩(wěn)定，單純脫位很少見(jiàn)，多是骨折脫位。致傷力多來(lái)自足的背外側(cè)，骰骨脫向跖內(nèi)側(cè)。骰骨完全脫位時(shí)，跟骨與第四五跖骨間距變小，閉合復(fù)位經(jīng)常不能牽開(kāi)這個(gè)間隙，因此復(fù)位很難成功［12］。為了充分恢復(fù)骰骨原有的空間，無(wú)論是單純性脫位還是合并中足損傷的骰骨脫位，都應(yīng)手術(shù)治療?？扇∽阃鈧?cè)切口，用一根克氏針或者小的外固定針縱向穿過(guò)骰骨中點(diǎn)協(xié)助復(fù)位;或者使用牽開(kāi)器，兩根鋼針?lè)謩e穿入第五跖骨和跟骨，通過(guò)撐開(kāi)跟骨與第四五跖骨之間的間隙使骰骨復(fù)位。復(fù)位后使用螺釘或克氏針固定，但第4、5 跖跗關(guān)節(jié)只能使用克氏針［12－14］。

發(fā)生明顯的骨長(zhǎng)度的短縮以及關(guān)節(jié)面的破壞的移位骰骨骨折，可導(dǎo)致持續(xù)的跗骨間半脫位和長(zhǎng)期的關(guān)節(jié)改變，使用非手術(shù)治療往往預(yù)后不佳［4，15，16］，應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定［17］。手術(shù)的目標(biāo)首先是恢復(fù)中足外側(cè)柱的長(zhǎng)度，其次是保留骰跖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，最后是修復(fù)跟骰關(guān)節(jié)的完整性。單純的縱向骨折可以用2.7 mm 或者3.5 mm 的皮質(zhì)拉力螺釘穿過(guò)骨折面固定［17］。而對(duì)于內(nèi)關(guān)節(jié)有移位的骨折，手術(shù)指證為關(guān)節(jié)面的分離達(dá)到1 mm 以上或者縱軸方向的壓縮性骨折［11］。骰骨位置、關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性及外側(cè)柱長(zhǎng)度恢復(fù)后，可行骨松質(zhì)移植物來(lái)填充骨缺損。再行克氏針、螺釘或鋼板固定［18，19］。術(shù)中應(yīng)注意對(duì)腓骨長(zhǎng)肌腱溝的修復(fù)，否則可造成腓骨長(zhǎng)肌腱纖維化和功能障礙［20］。

3 舟骨損傷

足舟骨輪廓的2/3 均可在體表觸及，因此外傷后可出現(xiàn)中足內(nèi)側(cè)腫脹、瘀斑、壓痛甚至畸形等體征。除了常規(guī)拍攝足正、側(cè)、斜位X 線片，還有一些特殊位置，有助于骨折的診斷。具體包括45°內(nèi)側(cè)斜位，拍攝方法類(lèi)似于普通斜位片，即大腿內(nèi)旋，踝置于45°外翻位(前者為30°)，球管垂直于第三跖骨基底部，有助于觀察跟舟聯(lián)合;30°外側(cè)斜位，大腿外旋，踝置于30°內(nèi)翻位，利于顯露舟骨粗隆及副舟骨;斜側(cè)位，屈膝90°，踝關(guān)節(jié)背伸90°并內(nèi)翻45°，球管以外踝遠(yuǎn)端及前方1 英寸的點(diǎn)為中心，能夠觀察前方關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)［21］。除此之外，還應(yīng)常規(guī)行薄層(1.0～1.5 mm)CT 橫斷面、冠狀面掃描及三維重建，以全面判斷骨折性質(zhì)［22］。對(duì)于舟骨粗隆骨折，MRI 可明確脛后肌腱止點(diǎn)的撕脫程度。需要注意，足舟骨與周?chē)羌败浗M織之間解剖關(guān)系密切，舟骨骨折常合并Chopart 或Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷［23］。

治療足舟骨骨折遵循的原則是:維持內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度;恢復(fù)距舟關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位關(guān)系;維持脛后肌腱止點(diǎn)的完整性;保持舟楔關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及力線［24，25］。如果距舟關(guān)節(jié)面的正常解剖對(duì)位不能恢復(fù)到60%以上，需行距舟關(guān)節(jié)融合以保證中足正常的對(duì)位對(duì)線關(guān)系［24，25］。

對(duì)于撕脫骨折一般采用保守治療。如撕脫骨折為較大的關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊，可采用拉力螺釘及墊圈將骨塊連間附著的關(guān)節(jié)囊和脛后肌腱固定于原位，也可用不可吸收縫線縫合后經(jīng)骨孔固定［25］。無(wú)移位舟骨粗隆或副舟骨骨折患者可采用短腿石膏保護(hù)性負(fù)重6 周，很少發(fā)生骨折不愈合，即使出現(xiàn)也通常無(wú)癥狀。如果骨折移位超過(guò)3 mm 或副舟骨出現(xiàn)創(chuàng)傷性脫位，常伴有脛后肌腱止點(diǎn)撕裂，由于該肌腱是后足及縱弓主要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果不處理骨折移位，將造成內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，從而出現(xiàn)類(lèi)似于慢性脛后肌腱功能不全的癥狀。骨塊較大時(shí)，將足內(nèi)收內(nèi)翻常能閉合復(fù)位，隨后用克氏針或螺釘經(jīng)皮固定［25］。如果移位的舟骨粗隆為粉碎性或骨塊過(guò)小，無(wú)法進(jìn)行牢固固定，可將脛后肌腱止點(diǎn)前移至完整的舟骨體，鉆孔或用骨錨固定(Kidner 手術(shù))［26］。

舟骨體骨折的手術(shù)指證為:骨折關(guān)節(jié)面移位大于2 mm，內(nèi)側(cè)柱短縮超過(guò)2～3 mm，或累及外側(cè)柱。此外，不管骨折塊大小，只要存在無(wú)法閉合復(fù)位的半脫位或脫位，或復(fù)位后存在不穩(wěn)定，也應(yīng)手術(shù)治療［24，25］。I 型骨折治療較簡(jiǎn)單，常采用背內(nèi)側(cè)切口，對(duì)前足進(jìn)行軸向牽引、跖屈并自背側(cè)擠壓骨塊有助于復(fù)位。固定可采用l～2 枚拉力螺釘自背側(cè)向跖側(cè)固定。對(duì)骨質(zhì)疏松患者可在螺釘下方加墊圈作為“一孔鋼板”以增強(qiáng)穩(wěn)定性［25］。Ⅱ型骨折:由于常存在跖外側(cè)骨塊的粉碎以及背內(nèi)側(cè)骨塊的脫位，因此該型骨折復(fù)位較為困難。損傷常同時(shí)累及距舟和舟楔關(guān)節(jié)，背內(nèi)側(cè)縱切門(mén)能夠心時(shí)顯露這兩個(gè)關(guān)節(jié)以及主要骨折塊，外展前足有助于背內(nèi)側(cè)骨塊復(fù)位。固定方式選擇取決于骨折的特點(diǎn)。具體包括:(1)螺釘:根據(jù)背內(nèi)側(cè)骨塊大小選用2.4、2.7 或3.5 mm拉力螺釘將其同定于跖外側(cè)骨塊;若跖外側(cè)骨塊粉碎，可將螺釘固定于外側(cè)楔骨或骰骨，以維持復(fù)位及內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度;(2)外固定支架:橫跨中足的外固定支架既可術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用以利于骨折顯露及復(fù)位，也可作為最終的固定。以Synthes 公司小型外固定支架為例，將4.0/3.0 mm 釘遠(yuǎn)端置于第一跖骨，近端置于距骨頸，隨后連接碳纖維桿，并牽引以輔助復(fù)位及維持內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度，術(shù)后6～8 周去除外固定架［24，25］;(3)鋼板:骨塊粉碎程度較輕，可采用克氏針臨時(shí)固定，隨后用2.4 或2.0 mm 微型鋼板固定。粉碎嚴(yán)重時(shí)，只能行鋼板跨關(guān)節(jié)固定。Sehildhauer 等［27］對(duì)7例嚴(yán)重中足損傷患者采用8～l0 孔2.7 mm 重建鋼板以橋式鋼板的方式跨過(guò)內(nèi)側(cè)柱，分別固定于距骨及第一跖骨，術(shù)后所有患者骨折均愈合，沒(méi)有復(fù)位丟失，內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及力線均得到保持，該方法避免廠外固定支架釘能帶來(lái)的釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥，但術(shù)后3個(gè)月左右需再次手術(shù)將鋼板取出;(4)舟骨周?chē)潭?舟骨骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)，可在舟骨固定后用克氏針將l～3 楔骨與骰骨臨時(shí)貫穿固定，以防止前足對(duì)舟骨的壓縮。Kimura 等［28］引采用該方法治療2例患者，負(fù)重前(術(shù)后8 周)拔出克氏針，術(shù)后l～1.5年均得到了滿(mǎn)意的功能恢復(fù)。Ⅲ型骨折:通常存在跖外側(cè)骨塊的粉碎，治療最為困難，后期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎、缺血性壞死及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的可能性最大。術(shù)前需通過(guò)CT 明確“關(guān)鍵骨塊”的大小及位置，以決定切口選擇及內(nèi)固定的安放。該型骨折通常需采用標(biāo)準(zhǔn)的背內(nèi)側(cè)切口輔以背外側(cè)切口。復(fù)位時(shí)應(yīng)先將較大的內(nèi)側(cè)骨塊固定于楔骨，隨后復(fù)位外側(cè)骨塊，并采用克氏針、鋼板或外固定支架跨關(guān)節(jié)固定［29］。多數(shù)患者復(fù)位后存在明顯的骨缺損，可自同側(cè)脛骨近端取自體骨移植。距舟關(guān)節(jié)融合需要格外謹(jǐn)慎。僅適用于距舟關(guān)節(jié)面無(wú)法恢復(fù)到60%以上的患者。需使用合適大小的自體骨移植填充距骨與楔骨之間的間隙，以使距舟和舟楔關(guān)節(jié)均達(dá)得到完全融合。進(jìn)行骨移植和內(nèi)固定時(shí)最關(guān)鍵的是要維持內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度和足弓的形狀。采用鋼板固定時(shí)，近端應(yīng)放于內(nèi)踝以遠(yuǎn)，這樣距骨側(cè)可擰入3～4 枚螺釘，而近端也不會(huì)在踝背屈時(shí)發(fā)生撞擊，必要時(shí)可采在舟骨結(jié)節(jié)上做一凹槽以利于鋼板置入。于鋼板外自背側(cè)垂直于融合平面擰入拉力螺釘有助于提高融合穩(wěn)定性。Jarrell 等［31］對(duì)通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鋼板加螺釘或單獨(dú)應(yīng)用三枚螺釘對(duì)距舟關(guān)節(jié)的固定強(qiáng)度沒(méi)有明顯差別，從而提示宜用螺釘即可達(dá)到牢固的內(nèi)固定，關(guān)鍵是螺釘要穿過(guò)關(guān)節(jié)。以提高抗剪切及抗旋轉(zhuǎn)能力。如果合并足部其他損傷，需要進(jìn)行更廣泛的融合時(shí)，也應(yīng)當(dāng)盡量減少融合的范圍，而避免一期行三關(guān)節(jié)融合［32］。對(duì)某些特別嚴(yán)重的粉碎骨折，也可采用閉合復(fù)位及外固足定架固定，以維持內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度及力線，為二期行關(guān)節(jié)融合打下基礎(chǔ)，該方法較一期融合更為簡(jiǎn)便、安全。

中足作為足弓的重要組成部分，在足部形態(tài)維持、應(yīng)力傳導(dǎo)和負(fù)重緩沖方面起重要作用，因此，中足損傷應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。中足損傷多為復(fù)合損傷，其生物力學(xué)原理和損傷機(jī)制尚不完全明確，治療成功與否主要在于對(duì)其功能的充分理解、損傷類(lèi)型的認(rèn)識(shí)、嚴(yán)重程度的評(píng)估和治療指證的把握。總的來(lái)看，中足損傷的治療仍然具有挑戰(zhàn)性，由于其發(fā)牛率低，臨床報(bào)道的病例數(shù)均較少，仍需進(jìn)一步基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)和臨床積累。

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