盛 璐，陳 然， 張豪杰，錢偉慶

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040

前列腺癌根治術(shù)已經(jīng)開(kāi)展了一個(gè)多世紀(jì)，有較高的并發(fā)癥和死亡率［1-3］。在1948年之前采用經(jīng)腹手術(shù)，之后采用恥骨后路徑。上世紀(jì)80年代，Walsh及其同事開(kāi)展保留神經(jīng)的恥骨后前列腺癌根治術(shù)(RRP，retropubic radical prostatectomy)［4］，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥，尿失禁和勃起功能障礙的發(fā)生率［5-7］。RRP最后成為了前列腺癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。

微創(chuàng)的前列腺癌根治術(shù)在1990年代才開(kāi)展。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)在開(kāi)展之初獲得了一定成功，但這一術(shù)式對(duì)技術(shù)要求很高，因而沒(méi)有受到廣泛接受［8-10］。自從機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)出現(xiàn)后，腹腔鏡前列腺手術(shù)中的諸多難點(diǎn)被大大降低。第一例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(RALRP，roboticassisted laparoscopic radical prostatectomy)于2000年施行，此后這種手術(shù)逐漸流行起來(lái)［11，12］。

RALRP快速增長(zhǎng)，而因缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)而引起爭(zhēng)論［13］。RRP的長(zhǎng)期生存率有幾項(xiàng)大型臨床研究已經(jīng)證明，但RALRP由于最近才被引入，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。早先 Lepor［14］和 Finkelstein［15］回顧對(duì)比了RRP和RALRP的臨床數(shù)據(jù)，Jeffrey和Stacy最近也回顧分析了兩者的差異［16］。自從2010年華東醫(yī)院泌尿外科施行達(dá)芬奇前列腺根治術(shù)以來(lái)，我們回顧性對(duì)比了近2年來(lái)我科機(jī)器人手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的臨床資料。

1 材料與方法

自2010年5月至2011年11月間，我科同一組醫(yī)生應(yīng)用Da Vinci機(jī)器人輔助腔鏡下前列腺癌根治術(shù)(RALRP)24例，同期該組醫(yī)生行開(kāi)放性前列腺癌根治術(shù)(RRP)38例。查閱病史，收集手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白(Hb)變化、輸血情況、術(shù)后疼痛、PSA、術(shù)后病理等臨床資料，以0～1塊尿墊/天作為控尿良好標(biāo)準(zhǔn)，隨訪術(shù)后控尿等情況，中位隨訪期15.72月。使用SAS軟件 (version 8.0.2，Cary，North Carolina，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)變量用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分類變量用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。在所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，雙側(cè)P值＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有手術(shù)的主刀醫(yī)生和第一助手均相同。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為RALRP組，開(kāi)放恥骨后前列腺癌根治術(shù)為RRP組。其中將前8例施行的RALRP手術(shù)命名為RALRP1組，后16例施行的RALRP手術(shù)命名為RALRP2組。RALRP組平均手術(shù)時(shí)間為4.85小時(shí)(3.15～7.50小時(shí))，其中前8例(RALRP1組)平均手術(shù)時(shí)間5.30±1.56小時(shí)，后16例(RALRP2組)平均手術(shù)時(shí)間3.96±1.09小時(shí);RRP組平均手術(shù)時(shí)間3.60±1.27小時(shí)。RALRP組出血量100～1 200 ml，其中RALRP1組平均出血量625±220 ml，RALRP2組平均出血量155±103 ml，RRP 組平均出血量 655 ±270 ml。RALRP組輸血率33.3%(7/24)，其中 RALRP1組輸血率 75.0%(6/8)，RALRP2組輸血率 12.5%(2/16)，RRP 組輸血率 42.1%(16/38)(P ＜0.01)。RALRP組術(shù)后1月控尿率優(yōu)于 RRP組:RALRP1組控尿率62.5%(5/8)，RALRP2組控尿率81.3%(13/16)，RRP 組控尿率 57.9%(22/38);術(shù)后6月、9月RALRP2組控尿率更好93.7%。術(shù)后病理RALRP組T2a 11例、T2b 8例、T3a 2例、T3b 2例、T4 1例，切緣陽(yáng)性率20.8%;RRP組T2a 15例、T2b 12例、T3a 4例、T3b 5例、T4 2例，切緣陽(yáng)性率26.3%;平均住院時(shí)間 RALRP組15天，RRP組21天，P＜0.01。以上結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 恥骨后和機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)對(duì)比Tab 1 Conmparision of RRP and RALRP

3 討論

任何對(duì)比開(kāi)放手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)的研究都需要考慮很多因素。最基本的要求就是研究方法具有合理性和連續(xù)性。最理想的狀態(tài)是在同一家單位，同一組手術(shù)小組，統(tǒng)一的手術(shù)技巧、并發(fā)癥及病理評(píng)估體系。采用有效問(wèn)卷評(píng)估功能性結(jié)果，如性功能和尿控。此外，應(yīng)為臨床決策建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何時(shí)輸血、何時(shí)出院。歐洲一研究小組為收集此類數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)了一套標(biāo)準(zhǔn)化方案，但要分析這些結(jié)果可能還需等幾年時(shí)間。

由于患者人群，外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，臨床路徑和結(jié)果報(bào)告的異質(zhì)性，開(kāi)放和機(jī)器人前列腺切除術(shù)的對(duì)比研究比較困難，也難以解讀，其可靠性得不到保證［17］。我們的研究由同一組醫(yī)生在同一時(shí)期內(nèi)完成兩種手術(shù)方式，異質(zhì)性少，可比性強(qiáng)，臨床結(jié)果應(yīng)更有意義。本研究顯示了Da Vinci機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)對(duì)減少出血、避免輸血、減少住院時(shí)間方面有更大的優(yōu)勢(shì)，學(xué)習(xí)曲線較短。而有報(bào)道在約翰·霍普金斯大學(xué)所有的前列腺癌患者采用相同的臨床途徑，在無(wú)并發(fā)癥的情況下采用相似的術(shù)后管理，觀察結(jié)果提示了機(jī)器人手術(shù)在規(guī)模稍小的醫(yī)院體現(xiàn)出更多圍手術(shù)期優(yōu)勢(shì)，但這一優(yōu)勢(shì)在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)更豐富的大規(guī)模臨床中心卻較低。由于我國(guó)目前早期前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)分享還不夠充分，所以Da Vinci機(jī)器人腹腔鏡下3D影像、高精細(xì)操作、高度靈活的器械關(guān)節(jié)活動(dòng)等都提供了術(shù)者清晰的解剖、較低疲勞的腹腔鏡操作、優(yōu)秀的止血與縫合優(yōu)勢(shì)。對(duì)于更好的臨床療效及醫(yī)生的綜合培訓(xùn)都大有裨益。

功能和生活質(zhì)量的結(jié)果似乎比手術(shù)方式更容易受到患者相關(guān)因素的影響。這兩種手術(shù)方式在尿控方面均有良好的效果。我們的研究顯示近期尿控方面RALRP組稍占優(yōu)，特別是經(jīng)過(guò)較短學(xué)習(xí)曲線后的RALRP2病例組中。這為患者更愿意接受昂貴的機(jī)器人手術(shù)提供一定的依據(jù)。不過(guò)爭(zhēng)論也是存在的，Hu［18］及其合作者提供了最強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)以支持RRP，而且他的數(shù)據(jù)量最大。然而，根據(jù)這些數(shù)據(jù)的性質(zhì)是難以得出明確的結(jié)論。另一方面，利于RALRP 的對(duì)比研究［19，20］，同樣具有明顯的局限性。值得關(guān)注的是，接受機(jī)器人手術(shù)的患者對(duì)術(shù)后功能可能有更高期望，甚至是不切實(shí)際的［21］。在詢問(wèn)這些患者時(shí)，重要的是，患者有任何不被現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持的看法都要被指出。

哪種手術(shù)具有腫瘤學(xué)治愈方面的優(yōu)勢(shì)仍未知。我們的研究病例數(shù)尚少，隨訪期較短，尚不能得出有意義的數(shù)據(jù)。從保守的角度看，傳統(tǒng)的開(kāi)放式手術(shù)應(yīng)繼續(xù)做為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因其有效性有長(zhǎng)期的臨床數(shù)據(jù)來(lái)支持。雖然最近來(lái)自有經(jīng)驗(yàn)的機(jī)器人手術(shù)中心的數(shù)據(jù)令人鼓舞［22］，但仍需長(zhǎng)期隨訪。

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