祝曉忠，張世民，黃軼剛，王 欣

上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科，上海 200065

我國(guó)已進(jìn)入老年社會(huì)，股骨粗隆間骨折屬于骨科的常見(jiàn)、多發(fā)傷病。為了減少長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，提高患者的生活自理能力，對(duì)身體條件能夠耐受者優(yōu)選手術(shù)治療(內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換)，已成為臨床的共識(shí)［1］。在諸多內(nèi)固定方法中，頭髓釘(cephalomedullary nail)因較側(cè)板系統(tǒng)更靠近下肢負(fù)重軸線，力臂短，強(qiáng)度大，生物力學(xué)性能優(yōu)越，術(shù)后可早期負(fù)重;且經(jīng)皮微創(chuàng)從大粗隆插入，損傷小，在體外導(dǎo)向器下操作，方便快捷［2］，因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)師傾向于選擇頭髓釘(如Gamma-3，PFNA，InterTan 等)治療股骨粗隆間骨折［3，4］。

2004年AO 學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)的股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)開(kāi)始臨床應(yīng)用。我院自2005年12月引入PFNA，2009年8月使用其亞洲型改進(jìn)版(PFNA-2，圖1)以來(lái)，超過(guò)90%的老年股骨粗隆間骨折(AO/OTA 分類(lèi):31A型)患者采用了該治療方法，至2011年底已有500多例的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了良好的效果。隨著應(yīng)用的增多，臨床也不乏插釘困難、固定不滿意者。本文根據(jù)我們治療小組的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，就PFNA-2 內(nèi)固定的插釘手術(shù)技巧做一探討。

圖1 PFNA-2 的主釘形態(tài)與參數(shù)Fig.1 Characteristics and parameters of PFNA-2

1 體位擺放

擺好患者體位是順利插釘?shù)那疤帷Ｊ中g(shù)時(shí)醫(yī)生站在病人的側(cè)方，最好能通過(guò)體位的擺放，使股骨的髓腔軸線與醫(yī)生的插釘操作軸線相一致。

首先，通過(guò)將患者的骨盆向患側(cè)外移，再將軀干向健側(cè)傾斜，可讓出部分操作空間。但該方法在肥胖、脊柱僵硬的老年患者，很難實(shí)現(xiàn)。另外，骨折經(jīng)手法復(fù)位后，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收10～20°，也將增加手術(shù)醫(yī)生插釘?shù)牟僮骺臻g。但有些類(lèi)型的股骨粗隆間骨折，僅在下肢外展時(shí)，才能獲得有效的復(fù)位，內(nèi)收將使骨折復(fù)位丟失。此時(shí)可先在外展復(fù)位后，經(jīng)皮打入幾枚2 mm 的K 針，臨時(shí)固定股骨干與頭頸骨塊，再將下肢內(nèi)收。需注意臨時(shí)固定的K 針要偏前打入，勿影響后續(xù)髓內(nèi)釘主釘?shù)牟迦?圖2)。

2 骨折復(fù)位

目前對(duì)不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，不再?gòu)?qiáng)求后內(nèi)側(cè)小粗隆骨塊的解剖復(fù)位，但在追求頭頸骨塊與股骨干Garden 對(duì)線的基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的相互砥著［3］(圖2)。骨折復(fù)位良好是順利插釘?shù)那疤峄A(chǔ)，髓內(nèi)釘對(duì)骨折并無(wú)復(fù)位作用。如果手法復(fù)位不成功，往往是頭頸骨塊與股骨干之間有相互卡住和抵觸(尤其是側(cè)位)，或是骨折太過(guò)粉碎、主要骨折塊間無(wú)接觸，相互分離所致。需要在放松牽引后，使用器械幫助復(fù)位?？山?jīng)皮或延長(zhǎng)插釘切口進(jìn)行操作，用骨鉤、剝離器、或大巾鉗、持骨鉗等進(jìn)行復(fù)位。盡力維持輕度的外展復(fù)位，即頸干角略大些，以抵消骨折端的嵌插縮短，恢復(fù)下肢的長(zhǎng)度。

圖2 首先外展復(fù)位骨折，維持前側(cè)皮質(zhì)相互抵著，打入多枚K 針臨時(shí)固定，再內(nèi)收髖部，進(jìn)行常規(guī)插釘Fig.2 The fracture is firstly reduced in hip abduction，obtaining normal neck-shaft angle and anterior cortex opposition，then maintaining temporary fixation with multiple K wires，and finally with hip adduction for PFNA nailing as routine

3 大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)壁入釘

PFNA 操作手冊(cè)介紹的入釘點(diǎn)是在大粗隆頂點(diǎn)(正位)的中前1/3 交界處(側(cè)位)。但由于臀部的肌肉脂肪肥厚、手術(shù)鋪巾占位、軀干向健側(cè)彎曲困難、下肢不能內(nèi)收等原因，致使手術(shù)醫(yī)生的操作軸線與股骨髓腔軸線之間有一向外的成角，即站立于側(cè)方的醫(yī)生操作軸線反映在股骨近端的擴(kuò)髓上，將形成一偏外的骨洞軌跡。而且，大粗隆頂點(diǎn)常受骨折線累及碎裂，本身骨質(zhì)也更為稀疏。如果從大粗隆頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓形成的骨洞通道，在醫(yī)生操作軌跡的影響下將自然偏向外側(cè)。髓內(nèi)釘從偏外的骨洞通道插入，一是對(duì)外側(cè)壁造成擠壓撞擊，容易導(dǎo)致外側(cè)壁的骨折破裂［5－7］，二是將股骨干向外側(cè)擠壓撐開(kāi)，使骨干與頭頸骨塊的間隙撐大，接觸面積減少。頭髓釘是治療原發(fā)性外側(cè)壁破裂的粗隆間骨折(31A3 型)的好方法，但對(duì)術(shù)中醫(yī)源性的外側(cè)壁破裂(全粗隆區(qū)骨折pantrochanteric fracture)，因其更加粉碎，髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度也將大打折扣［8］。因此，我們?cè)谡簧蠈⑷脶旤c(diǎn)從“大粗隆頂點(diǎn)”，向內(nèi)移至“大粗隆頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)壁”(約5 mm 左右)。此處很少受到骨折線損壞，容易捫摸定位，而且擴(kuò)髓的骨洞通道與髓內(nèi)釘?shù)耐馄沁m合性更好，外側(cè)壁不受擠壓;偏內(nèi)擴(kuò)髓也能磨除頭頸骨塊外緣的高聳骨嵴，減輕髓內(nèi)釘?shù)膿伍_(kāi)效應(yīng)和髓內(nèi)釘對(duì)頭頸骨塊的內(nèi)翻擠壓。當(dāng)然，PFNA-2 主釘?shù)母倪M(jìn)之一就是近段外側(cè)的平滑設(shè)計(jì)，只要入釘點(diǎn)偏差不是太大，很少造成外側(cè)壁骨折，多表現(xiàn)為骨折端的撐開(kāi)效應(yīng)(圖3)。

圖3 入釘點(diǎn)偏外，插釘造成頭頸骨塊與股骨干的撐開(kāi)效應(yīng)Fig.3 Laterally located trochanter entry point will lead to a wedge-open effect between the head-neck fragment and the femoral shaft

4 導(dǎo)針尖端彎曲成角

由于醫(yī)生站在側(cè)方操作有一偏外的弧形軌跡，直型的導(dǎo)針插入后很容易從內(nèi)側(cè)穿出(骨折分離的小粗隆處)，有損傷內(nèi)側(cè)血管的危險(xiǎn)。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)在導(dǎo)針入點(diǎn)的近側(cè)，用手指或器械(如骨膜剝離子)將導(dǎo)針向內(nèi)推頂，使其在入釘點(diǎn)的局部維持與髓腔一致的軸線［9］。我們將導(dǎo)針尖端的1 cm 彎成柔和的10～20°角，插入時(shí)保持成角的尖端指向外側(cè)，對(duì)醫(yī)生偏外的操作軌跡有部分抵消作用，導(dǎo)針容易進(jìn)入股骨干髓腔，防止從內(nèi)側(cè)空虛處穿出(圖4)。

圖4 導(dǎo)針尖端向外彎曲成角，抵消醫(yī)生操作中偏外的插釘軌跡Fig.4 The tip of the guide wire is bent 10－20 degrees laterally，which will compensate the nailing trajectory of the side-standing surgeon

5 快速擴(kuò)髓開(kāi)口，手掌頂壓保護(hù)

導(dǎo)針位置良好，并不能保證插入的髓內(nèi)釘位置就好。沿導(dǎo)針將股骨近端擴(kuò)髓器在套筒的保護(hù)下置于大粗隆頂點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)努力向內(nèi)側(cè)(軀干)擠壓、靠緊，使擴(kuò)髓方向盡力與下肢的軸線一致。由于該擴(kuò)髓通道(直徑17 mm)往往累及大粗隆的骨折線，容易導(dǎo)致大粗隆的進(jìn)一步粉碎、外側(cè)壁破裂、股骨干撐開(kāi)外移等。擴(kuò)髓時(shí)助手用手掌在大粗隆處向內(nèi)側(cè)頂壓抵住，可防止擴(kuò)髓引起的撐開(kāi)外移。在老年人，擴(kuò)髓時(shí)無(wú)需向下深入很多，僅做近端開(kāi)口即可。Tyagi等［10］測(cè)量50例正常韓國(guó)老年人(男27，女23，平均年齡68.5 歲)的股骨近端CT 片，發(fā)現(xiàn)其平均髓腔直徑為18.1 mm，足以容納直徑為16.5 mm 的PFNA-2 近端。

6 手工插釘，輕敲定位

手工輕微內(nèi)外旋轉(zhuǎn)操作插釘手柄，將髓內(nèi)釘平滑的插入髓腔(旋入)。遇到阻力時(shí)不可盲目用榔頭敲擊，而應(yīng)進(jìn)行透視，找出原因:髓內(nèi)釘與導(dǎo)針卡住?近段外側(cè)壁貼緊撞擊?釘尖與股骨前側(cè)皮質(zhì)相抵嵌住?予以相應(yīng)的處理，如拔除導(dǎo)針;用咬骨鉗修除頭頸骨塊外緣的高聳堅(jiān)硬骨嵴;更換更短型號(hào)的直型髓內(nèi)釘或弧型長(zhǎng)釘?shù)取H在髓內(nèi)釘大部分插入、需要定位頭頸骨塊中螺旋刀片的打入位置時(shí)，才用錘子輕敲，使髓內(nèi)釘準(zhǔn)確就位。

7 螺旋刀片的位置

經(jīng)體外導(dǎo)向器插入螺旋刀片瞄準(zhǔn)套筒時(shí)，助手需用手掌向遠(yuǎn)側(cè)抵住髓內(nèi)釘手柄，防止其向近側(cè)滑動(dòng)，導(dǎo)致預(yù)計(jì)的導(dǎo)針理想位置上移。螺旋刀片的特征與拉力螺釘不同:螺旋刀片的尖端相對(duì)銳利，側(cè)緣與骨的接觸面積大，但軸向接觸面積小，通過(guò)敲擊“擠入”股骨頭，其側(cè)緣的骨質(zhì)被壓緊而變得更致密;而拉力螺釘(如gamma-3)為鈍頭，側(cè)緣面積小，多個(gè)螺紋的軸向累計(jì)面積大，擰入股骨頭時(shí)移出骨質(zhì)。因此，負(fù)重狀態(tài)下螺旋刀片的尖端比側(cè)翼更易于切割骨質(zhì)，即螺旋刀片更易于沿縱軸方向內(nèi)移，而不是上移。這在Strauss 等［11］和Born 等［10］的生物力學(xué)研究中已經(jīng)得到證實(shí)，也是臨床上螺旋刀片發(fā)生軸向切割(cut-through)、向內(nèi)穿出股骨頭(medial perforation)進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔甚至盆腔，遠(yuǎn)較向上切出(superior cutout)為多的原因［12］。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，螺旋刀片不必像拉力螺釘打入的那樣深，TAD 在20～25 mm 可能是比較合適的［13］。

8 股骨前弓

股骨前弓的個(gè)體差異很大;而且隨著年齡的增加，股骨前弓弧度將逐漸加大。目前廠家提供的短型股骨近端頭髓釘(＜24 cm)，在矢狀面上均為直型設(shè)計(jì)，不帶弧度。我們［14］總結(jié)115例最常用的小型PFNA-2(長(zhǎng)20 cm，直徑10 mm)術(shù)后側(cè)位x 線片，發(fā)現(xiàn)77.4%的釘尖位于髓腔中軸線前方，40%與股骨前側(cè)皮質(zhì)有接觸撞擊(圖5)。但尚無(wú)PFNA-2 釘尖穿透股骨前側(cè)皮質(zhì)、導(dǎo)致術(shù)中骨折的病例。更換超小型髓內(nèi)釘(17 cm 長(zhǎng))是解決方法之一，但有降低生物力學(xué)效能、釘尖遠(yuǎn)側(cè)容易發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。入釘點(diǎn)偏后也是代償方法之一，但將增加向股骨頭最佳位置打入螺旋刀片的難度。插入帶前弓弧度的長(zhǎng)型釘(＞26 cm)避免了前側(cè)皮質(zhì)的撞擊問(wèn)題，但有增加器材費(fèi)用，遠(yuǎn)側(cè)鎖孔徒手操作，費(fèi)力耗時(shí)，增加射線暴露等缺點(diǎn)［15］。因此，設(shè)計(jì)制造帶前弓弧度的短型股骨頭髓釘，可能是最簡(jiǎn)單方便的解決方法;但需要區(qū)分左右側(cè)，增加需要準(zhǔn)備的器械數(shù)量。

圖5 髓內(nèi)釘尖端與股骨前側(cè)皮質(zhì)撞擊Fig.5 Nail tip abutment with the anterior cortex of the femur

9 釘尾高度

PFNA-2 主釘中，螺旋刀片的斜向入口距釘尾的距離，內(nèi)側(cè)為65 mm，外側(cè)為79 mm (圖1)。術(shù)中如果將螺旋刀片置于股骨頭的正中，尖頂距(TAD)數(shù)據(jù)很好，但釘尾突出大粗隆骨質(zhì)的裸露部分就太高，有的達(dá)1～2 cm 之多，刺激周?chē)Y(jié)構(gòu)，是術(shù)后患者主訴髖股部疼痛的主要原因之一［6］(圖6)。其實(shí)，許多學(xué)者均強(qiáng)調(diào)，在側(cè)位應(yīng)將頭頸骨塊的內(nèi)植物置于正中;而在正位，置于正中或偏下均屬優(yōu)良，二者在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中并無(wú)差別［16－18］。Kuzyk 等［19］介紹在正位片測(cè)量股距尖頂距(Calcar TAD)，即沿股骨頸下方皮質(zhì)，做與股骨頸軸線的平行線，測(cè)量?jī)?nèi)植物尖端與該直線在股骨頭交點(diǎn)的距離(圖6)。

圖6 術(shù)后髓內(nèi)釘釘尾突出，正位股距TAD 測(cè)量方法Fig.6 Prominence of the proximal nail end over the greater trochanter.Shown method of the calcar tip-apex distance measurement in AP film

10 身材矮小的老年肥胖女性

在身材矮小的老年肥胖女性股骨粗隆間骨折患者，使用頭髓釘固定，將使前述的幾種潛在困難和風(fēng)險(xiǎn)相互疊加，操作更為困難;即使插釘成功，也容易出現(xiàn)釘尖刺激股骨前側(cè)皮質(zhì)、釘尾突出太高刺激臀中肌等問(wèn)題，造成術(shù)后髖股部疼痛。髓內(nèi)釘并非萬(wàn)能，對(duì)這類(lèi)患者，術(shù)前準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)乃柰鈧?cè)板系統(tǒng)(如PCCP 等)是明智的。

11 總結(jié)

2009年Haidukewych［20］曾提出手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的10個(gè)技巧，涵蓋了骨折類(lèi)型、器械選擇(髓外釘板與髓內(nèi)釘)、復(fù)位技巧、股骨前弓、TAD、入釘點(diǎn)、頸干角等諸多方面，對(duì)提高內(nèi)固定的治療效果發(fā)揮了巨大的指導(dǎo)作用。目前臨床使用頭髓釘治療股骨粗隆間骨折越來(lái)越普遍，但術(shù)中操作困難、術(shù)后并發(fā)癥等問(wèn)題也逐漸顯現(xiàn)。本文根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)資料，僅就使用PFNA-2 的手術(shù)操作，針對(duì)性的提出10 種技巧(表1)，有助于深刻理解其技術(shù)要點(diǎn)，提高順利插釘?shù)某晒β屎托g(shù)后治療效果。

表1 PFNA-2 手術(shù)操作的10 項(xiàng)技巧Tab.1 Techinical ten tips in the nailing of PFNA-2

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