劉志剛 袁文靜

鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎，鼻息肉的一個(gè)十分重要的手段。它使鼻科學(xué)發(fā)生了徹底的革命。隨著這一技術(shù)的逐漸普及和廣泛應(yīng)用，愈發(fā)顯示出它的優(yōu)越性。但我們?cè)谂R床上存在這樣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí):重手術(shù)，輕換藥，重治療，輕護(hù)理。我們更應(yīng)該知道成功的手術(shù)僅是治療的一部分，術(shù)后的換藥及處理更有著非同尋常的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)，其中男89例，女67例，年齡13～69歲，平均36歲;鼻息肉84例(中甲息肉樣變7例)，內(nèi)翻乳頭狀瘤6例，慢性篩上頜竇炎53例，全組鼻竇炎(包括單雙側(cè)前組和后組鼻竇炎)5例，霉菌性上頜竇炎3例，上頜竇囊腫5例;術(shù)前均有不同程度的鼻塞，膿涕，頭部痛疼和，嗅覺減退，且均經(jīng)過鼻竇內(nèi)窺鏡檢查和鼻竇CT攝片證實(shí)。術(shù)中常規(guī)切除鉤突，清理篩泡，開放上頜竇自然口，引流額竇和蝶竇，盡可能清除病變，糾正變異，改善通氣，恢復(fù)正常解剖關(guān)系。

1.2 術(shù)后處理方法 術(shù)后的早期(一周內(nèi))進(jìn)行鼻腔沖洗，待鼻腔內(nèi)分泌物明顯減少或消失后，對(duì)鼻腔鼻竇進(jìn)行局部換藥，一月內(nèi)一次/周，三月內(nèi)一次/月，六個(gè)月內(nèi)一次/三月，一年內(nèi)一次/六個(gè)月，清理鼻腔鼻竇內(nèi)的分泌物，病變殘留，痂皮和增生的囊泡。

2 結(jié)果

一年后我們對(duì)于全部病例進(jìn)行隨訪復(fù)查結(jié)果顯示，鼻息肉84例，治愈52例，顯效26例，有效6例。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤6例，治愈3例，顯效2例，有效1例。慢性鼻竇炎58例，治愈52例，顯效5例，有效1例。霉菌性上頜竇炎3例及上頜竇囊腫9例全部治愈。綜有效率達(dá)到100%且無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

術(shù)后的規(guī)律的復(fù)診，清除鼻腔鼻竇內(nèi)分泌物，處理增生的肉芽或水腫黏膜，控制感染，解除鼻腔粘連以及及時(shí)調(diào)整治療，對(duì)于提高臨床治愈率，有著重要的作用。

術(shù)后5～6周是鼻竇內(nèi)分泌物較多以及竇內(nèi)黏膜恢復(fù)教快的時(shí)期，也是防止鼻腔粘連，保持鼻竇引流通暢的重要時(shí)期，因此要求患者在此階段內(nèi)保證每周接受一次臨床復(fù)查。以后將根據(jù)患者的恢復(fù)情況及局部和全身免疫狀況的不同分類情況對(duì)癥選擇治療方法。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后創(chuàng)面最常見的表現(xiàn)為竇內(nèi)黏膜水腫，囊泡樣變鼻腔粘連，自然竇口和開窗口的閉鎖以及竇內(nèi)殘留的持續(xù)感染等［1］。為此，術(shù)后換藥加強(qiáng)鼻腔清洗引流，合理用藥及清理局部增生組織，有效地控制感染，促進(jìn)引流，縮短療程，提高治愈率，必要時(shí)可行修正性手術(shù)。

術(shù)后局部反應(yīng):纖維素膜和干痂的形成:術(shù)后24～48 h，取出鼻腔內(nèi)填塞物。由于手術(shù)造成的創(chuàng)面或黏膜損傷，術(shù)腔內(nèi)可有纖維素滲出而形成纖維素膜，并可有大量干痂形成。分泌物的潴留:手術(shù)造成暫時(shí)性黏膜纖毛功能障礙可使鼻竇內(nèi)的(特別是上頜竇)陳舊性血液及分泌物滯留。黏膜水腫和不良肉芽生長(zhǎng)。

術(shù)后局部創(chuàng)面的處理方法及步驟:術(shù)后的早期主要任務(wù)是積極進(jìn)行術(shù)腔清潔。

鼻腔沖洗:作用:便于鼻腔清潔，減少術(shù)腔內(nèi)結(jié)痂;促進(jìn)分泌物的排出及黏膜炎癥，水腫的消除。方法:術(shù)后鼻腔填塞物取出后的次日，開始進(jìn)行每日1～2次的鼻腔沖洗。每次清洗時(shí)，先用生理鹽水清洗鼻腔，之后根據(jù)術(shù)腔的黏膜狀況及分泌物的多少選擇相應(yīng)的清洗液沖洗鼻腔。時(shí)間:根據(jù)術(shù)腔黏膜恢復(fù)情況及分泌物的多少而定。如術(shù)腔黏膜已上皮化，鼻腔內(nèi)分泌物明顯減少或消失，可停止沖洗。

局部換藥:根據(jù)不同的情況進(jìn)行處理。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后2周內(nèi):此期間是創(chuàng)面干痂易于形成及術(shù)腔分泌物較多的階段，以加強(qiáng)術(shù)腔清潔及抗感染為治療原則。干痂的處理:常見于黏膜缺損處，多由陳舊血凝物凝結(jié)而成。在干痂形成的早期，因其與骨質(zhì)緊密相貼，若強(qiáng)行撕撥，可能損傷周圍結(jié)構(gòu)并破壞痂下愈合過程。所以對(duì)不妨礙通氣和引流的干痂，應(yīng)待其逐漸與骨質(zhì)分離后再去除。如果干痂位于通氣和引流的關(guān)鍵部位，則應(yīng)盡早去除。分泌物的清除:篩竇術(shù)腔內(nèi)的分泌物位于鼻內(nèi)窺鏡直視下，較易吸出。應(yīng)特別注意吸除上頜竇，額竇和蝶竇內(nèi)的分泌物，必要時(shí)選擇30或70度的內(nèi)窺鏡，以各種彎度的吸引器吸凈竇腔內(nèi)的分泌物。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后2周后:術(shù)后3～6周是黏膜恢復(fù)較快的時(shí)期［2］。臨床觀察到此階段術(shù)腔內(nèi)最常見的表現(xiàn)是竇腔內(nèi)黏膜水腫，囊泡樣變，肉芽組織過度增生;鼻腔或中鼻道瘢痕粘連;已開放竇口的狹窄或閉鎖。針對(duì)此病變特點(diǎn)，此階段的主要治療措施在于:積極清除術(shù)腔內(nèi)的增生組織，保持已開放竇口的通暢引流;促使黏膜上皮化。術(shù)腔黏膜水腫，囊泡增生的處理:大部分病例竇腔內(nèi)可出現(xiàn)不同程度的黏膜水腫，囊泡樣變，病變程度較重者上述情況尤易發(fā)生。黏膜水腫發(fā)生的原因考慮與局部炎癥刺激和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。輕度黏膜水腫，未造成鼻竇引流障礙，復(fù)診時(shí)可不急于處理，在保證術(shù)腔正常通氣和引流的前提下，加強(qiáng)術(shù)腔藥物治療及鼻腔清洗即可，4～6周以后多可逐漸消退。黏膜水腫嚴(yán)重，有大的囊泡形成，肉芽組織增生明顯造成術(shù)腔狹窄傾向或竇口阻塞，則須在內(nèi)窺鏡下多次鉗除。術(shù)腔粘連:是鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后的主要并發(fā)癥［3］，也是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因之一。誘發(fā)因素除手術(shù)技能原因外，鼻腔狹窄，中鼻甲形態(tài)和黏膜愈合功能不良，術(shù)腔感染，黏膜水腫和肉芽組織的過度增生等有關(guān)。因此復(fù)診時(shí)注意保持中鼻道術(shù)腔寬敞，加強(qiáng)術(shù)腔清理，控制肉芽組織過度增生和術(shù)腔感染，以及中鼻甲形態(tài)和位置的適度矯正為防止上述合并癥的關(guān)鍵。對(duì)于輕度粘連，可在鼻內(nèi)窺鏡下分離粘連帶，并酌情在創(chuàng)面上貼敷明膠海綿，止血纖維，止血紗布等，注意收縮鼻腔，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。對(duì)于已造成鼻竇引流障礙的廣泛粘連，則須在鼻內(nèi)窺鏡下再次手術(shù)治療。中鼻甲的處理:黏膜腫脹，由于手術(shù)和術(shù)后的局部炎癥反應(yīng)刺激，術(shù)后中鼻甲黏膜可發(fā)生不同程度的腫脹。有時(shí)中鼻甲頭端的腫脹黏膜遮擋中鼻道入口處，造成通氣和引流障礙。經(jīng)鼻腔收縮和類固醇激素治療后仍不見好轉(zhuǎn)的病例，可適當(dāng)去除肥厚腫脹的中鼻甲黏膜。位置外移，由于術(shù)中過多地去除中鼻甲基板，造成維持中鼻甲正常形態(tài)的支撐體破壞，導(dǎo)致中鼻甲向外“飄移”，減少了術(shù)腔，妨礙正常的通氣引流，并可能與術(shù)腔外側(cè)壁粘連。復(fù)診時(shí)可將中鼻甲向中隔側(cè)剝離，并在中鼻甲根部放置止血栓或油紗條等支持物，待中鼻甲形態(tài)固定后取出。若經(jīng)上述處理仍不能固定中鼻甲，則應(yīng)適當(dāng)剪除。中隔病變的處理:由于術(shù)中部分或全部剪除中鼻甲，中隔黏膜對(duì)應(yīng)中鼻甲處的黏膜不同程度的代償性增生肥厚，形成“中隔鼻甲”，若其過度增生，則會(huì)妨礙中鼻道術(shù)腔的引流，但若過度去除，可能造成更為嚴(yán)重的增生。因此，復(fù)診時(shí)，應(yīng)適當(dāng)?shù)厝コ屎裨錾摹爸懈舯羌住保蛊浼冗m度代償增生，又保持術(shù)腔的通暢。竇口閉鎖的處理:也是造成手術(shù)失敗的重要原因。由于經(jīng)手術(shù)擴(kuò)大的自然竇口或開窗口在術(shù)后都有不同程度的縮小，所以術(shù)中必須保證竇口或開窗口足夠大，為術(shù)后的縮小留下余地。術(shù)后由于黏膜水腫造成的竇口狹小，可在水腫消退后恢復(fù)。如果竇口的狹窄已阻礙竇腔的通氣引流，則應(yīng)擴(kuò)大。若竇口閉鎖，開放困難或患者不能耐受，則須二次手術(shù)。

本組病例，經(jīng)上述處理效果明顯，說明術(shù)后換藥的重要性。

［1］ 韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:199.

［2］ 許庚，李源，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則.中華耳鼻咽喉科雜志，1999，4(34):302-305.

［3］ 王銀風(fēng)，葉非常，等.功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)前后鼻黏膜觀察.中華耳鼻咽喉科雜志，2000，5(35):44.