孟然

輸尿管中上段結(jié)石因反復(fù)碎石等原因，合并輸尿管狹窄或結(jié)石嵌頓、包裹者常見，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)為目前主要術(shù)式，部分病例采用經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)，在術(shù)式選擇上尚有不同意見。2008年5月至2011年12月我院對216例單側(cè)輸尿管中上段結(jié)石患者分別采用PCNL和URL治療，對比分析療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 216例中男111例，女105例，年齡15～70歲，平均43歲;均為單側(cè)輸尿管中上段結(jié)石，合并程度不等的腰部疼痛或不適，53例伴有尿急、尿痛等尿路刺激征，29例合并有不同程度血尿，95例術(shù)前接受 ESWL治療，未見結(jié)石排出。均經(jīng)泌尿系B超和IVP檢查，43例患者行CT尿路三維重建(CTU)，結(jié)石均位于第2～4腰椎區(qū)間，直徑(長軸)約1 cm，結(jié)石距腎盂距離2～6 cm。隨機(jī)分為PCNL組126例與URL組90例，兩組患者年齡、性別、病情等方面比較無明顯差異，具有可比性。

1.2 治療方法 PCNL組采用EMS4代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，F(xiàn)5輸尿管導(dǎo)管置入患側(cè)輸尿管，B超引導(dǎo)下經(jīng)腋后線第十一或十二肋下穿刺腎臟后排盞，擴(kuò)張至F24標(biāo)準(zhǔn)通道，直視下經(jīng)腎盂入輸尿管，觀察結(jié)石形狀、大小及輸尿管黏膜情形，是否合并息肉、狹窄，超聲及氣壓彈道行碎石、清石，同時(shí)處理息肉及狹窄等。URL組采用WOLF F9.8硬鏡，直視下經(jīng)尿道入患側(cè)輸尿管，以氣壓彈道探針擊碎結(jié)石，稍大結(jié)石可在直接鉗夾，碎石時(shí)降低沖水壓力或完全關(guān)閉，配合應(yīng)用套石籃，操作時(shí)注意利用輸尿管蠕動(dòng)間隙，合并輸尿管狹窄者可直視下內(nèi)切開，術(shù)后結(jié)石返流回腎臟者，必要時(shí)再次行ESWL，或術(shù)中更改術(shù)式為PCNL。兩組患者均留置D-J管，術(shù)后1個(gè)月拔除，合并輸尿管狹窄者適當(dāng)延長至術(shù)后2個(gè)月拔除。

1.3 評估方法 術(shù)后KUB或B超復(fù)查，統(tǒng)計(jì)臨床治療成功率(結(jié)石擊碎成≤3 mm)、結(jié)石清除率、平均住院天數(shù)、術(shù)后出血及感染發(fā)生率。出院1個(gè)月后再次復(fù)查，了解結(jié)石清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS 11.5軟件，計(jì)量資料以表示，結(jié)石清除率和平均住院天數(shù)及術(shù)后出血及感染發(fā)生率均采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)大出血及嚴(yán)重感染并發(fā)癥。治療成功率PCNL組100%(126/126)，URL組72%(65/90)，一次結(jié)石清除率PCNL組97%(122/126)，4例患者少量殘石，術(shù)后口服排石藥物及ESWL后結(jié)石排出;URL組57%(51/90)，39例結(jié)石殘留，大部分位于輸尿管腔D-J管周圍，平均直徑＜0.5 cm，給予ESWL和排石藥物，術(shù)后一個(gè)月結(jié)石清除率87%(78/90);治療成功率及一次結(jié)石清除率組間比較均有顯著差異(P＜0.05)。

2.2 PCNL組術(shù)中、術(shù)后輕微出血35例，術(shù)后輕度感染32例;URL組術(shù)中、術(shù)后明顯出血病例，術(shù)后輕度感染者12例。平均住院時(shí)間PCNL組7～10 d，URL組4～6 d;術(shù)后隨訪6個(gè)月至1年，PCNL組5例復(fù)發(fā)(2%)，URL組3例(3%)，復(fù)發(fā)結(jié)石直徑4～6 mm，給予藥物或ESWL后排出。平均住院時(shí)間、出血和術(shù)后感染率PCNL組均高于URL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

輸尿管中上段結(jié)石多為單發(fā)，直徑0.8～2.0 cm，多發(fā)結(jié)石常見于輸尿管結(jié)石ESWL后，結(jié)石殘?jiān)纬伞笆帧彼?，多?shù)患者不同程度腰痛不適，部分患者合并不同程度積水、感染等;多數(shù)長期滯留的輸尿管中上段結(jié)石合并有息肉、狹窄，發(fā)生率可達(dá)85%左右，術(shù)前單次或多次接受ESWL的或者易造成結(jié)石嵌頓，周圍黏膜糜爛，炎癥反應(yīng)明顯，手術(shù)難度增加，出血和感染等風(fēng)險(xiǎn)加大。

URL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。一般第四腰椎上方的輸尿管結(jié)石行PCNL，效果更為確切，相對于開放手術(shù)，PCNL處理上尿路結(jié)石大大減少了術(shù)中、術(shù)后出血的可能性，將切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，取石效果確切［1］，合并連接部狹窄者可一并處理，合并腎臟積膿者可一期先行造瘺引流，控制并降低感染機(jī)率，適于ESWL、URL失敗病例，并可同時(shí)處理合并有腎結(jié)石的病例。

穿刺通道選擇及擴(kuò)張手法、術(shù)中腎盂、腎盞黏膜或頸部撕裂，術(shù)后結(jié)石殘留、繼發(fā)感染、腎臟動(dòng)脈后支血管分支假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺造成延遲出血［2］，為PCNL出血主要原因;抵抗力下降、腎盂及腎盞黏膜損傷、灌洗液壓過高致帶菌液體逆流入血、腎盂穿孔致尿外滲等均可引起術(shù)后感染;出血、腎集合系統(tǒng)損傷、胸膜及腸管等鄰近臟器損傷、術(shù)后感染等為其常見并發(fā)癥;URL主要并發(fā)癥為輸尿管黏膜撕脫和穿孔，以壁內(nèi)段和上段多見，合并輸尿管迂曲、狹窄及術(shù)前反復(fù)ESWL者手術(shù)難度較大，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)非常重要;本組URL患者未出現(xiàn)輸尿管黏膜撕脫傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后輕微發(fā)熱、腎絞痛12例，經(jīng)對癥治療后緩解。

PCNL經(jīng)上方碎石，結(jié)石移位可能性較小，臨床治療成功率、結(jié)石一次清除率均顯著高于URL。URL常因結(jié)石上漂、移位，輸尿管迂曲、狹窄，術(shù)中出血致視野不清等，造成手術(shù)失敗，結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)鏡或碎石過程中稍予沖水，結(jié)石易漂移至腎盂乃至腎盞，經(jīng)URL治療輸尿管中上段結(jié)石有31%碎石術(shù)中返流入腎盂，29%因輸尿管迂曲變形手術(shù)失敗，40%需輔助ESWL。采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)，降低或完全關(guān)閉沖水壓力，利用輸尿管蠕動(dòng)時(shí)上方管腔閉合的阻擋作用，同時(shí)配合套石籃，操作得當(dāng)可大大提高手術(shù)成功率［3］;本組URL患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)結(jié)石清除率87%，雖較PCNL組低，只要不合并梗阻及感染等，患者改變生活習(xí)慣及服用藥物，亦能達(dá)到治療目的［4］。

輸尿管中上段結(jié)石PCNL與URL治療各有優(yōu)劣，均應(yīng)遵循相對安全、有效、創(chuàng)傷小和經(jīng)濟(jì)實(shí)用的原則，根據(jù)患者具體情形和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)作出選擇，必要時(shí)兩種術(shù)式可聯(lián)合應(yīng)用［5］，

［1］ 王偉清.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療尿路結(jié)石65例臨床觀察.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25(4):377-378.

［2］ 梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:813-817.

［3］ Riley JM，Stearman L，Troxel S.Retrograde ureteroscopy forrenal ston-es larger than 2.5 cm.J Endourol，2009，23(9):1395-1398.

［4］ Sountoulides PG，Kaufmann OG，Louie MK，et al.Endoscopyguided percutaneous nephrostolithotomy:benefits of ureteroscopic access and th-erapy.J Endourol，2009，23(10):1649-1654.

［5］ Wosnitzer M，Xavier K，Gupta M.Novel use of a ureteroscopic stone e-nt rapment device to prevent antegrade stone migration during percutane-ous nephrolithotomy.J Endourol，2009，23(2):203-207.