馬成果 王金梅

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)為臨床常見(jiàn)病，常引起腰腿疼痛，嚴(yán)重者可影響患者的正常生活及工作。臨床上將其治療方法分為非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，研究表明諸如牽引、熏蒸、藥物、針灸推拿等非手術(shù)治療可使突出物有不同程度的縮小［1，2］，但均獲得了一定的近期療效，遠(yuǎn)期療效往往較差，容易復(fù)發(fā)。微創(chuàng)介入治療，如膠原酶化學(xué)溶解術(shù)［3］和臭氧消融術(shù)［4］等，因具有微創(chuàng)、安全、療效確切及不影響椎管內(nèi)正常結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)，而得到骨科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。我院共收治的72例患者，均采用臭氧注射聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 以我院2010年1月至2011年5月收治的72例腰椎間盤(pán)突出患者為觀察對(duì)象，其中男38例，女34例;年齡21～75歲，平均(45.5±6.8)歲;病程3個(gè)月 ～5.5年，平均(2.1±0.2)年;病變類(lèi)型:多間隙病變30例，單間隙病變42例，纖維環(huán)完整型35例，纖維環(huán)破裂型37例。所有患者術(shù)前均經(jīng)CT或MRI及臨床確診;具有典型的LDH的臨床癥狀和體征，符合腰椎間盤(pán)突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］;身體整體狀況良好、無(wú)重大疾病;排除合并腰脊柱滑脫、腰椎結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎壓縮性骨折、骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫等患者。

1.2 治療方法

1.2.1 臭氧盤(pán)內(nèi)注射 患者取俯臥位，對(duì)病變椎間盤(pán)行常規(guī)CT掃描，準(zhǔn)確定位病變椎間盤(pán)位置以確定進(jìn)針深度、進(jìn)針夾角、旁開(kāi)距離、機(jī)架傾角，并于體表測(cè)量出進(jìn)針點(diǎn)后，經(jīng)從側(cè)后方經(jīng)“安全三角區(qū)”穿刺進(jìn)入椎間盤(pán)。首先進(jìn)行常規(guī)消毒和麻醉，根據(jù)已確定的進(jìn)針夾角、進(jìn)針深度等參數(shù)，用短斜面穿刺針緩慢刺入椎間盤(pán)內(nèi)，待到穿刺至進(jìn)針深度范圍內(nèi)時(shí)，若有輕微空虛感，則停止穿刺，用CT掃描核準(zhǔn)是否刺準(zhǔn)靶點(diǎn)，若進(jìn)針過(guò)程中有阻力，可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，并通過(guò)CT掃描實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)針尖位置，逐步調(diào)整進(jìn)針?lè)较颉T掃描核實(shí)針尖已刺入靶點(diǎn)后，用注射器抽取濃度為40～60 μg/ml的臭氧5～20 ml緩慢反復(fù)注入椎間盤(pán)內(nèi)，隨后行CT掃描，經(jīng)掃描觀察臭氧在盤(pán)內(nèi)分布存留情況，并根據(jù)掃描影像把椎間盤(pán)分為纖維環(huán)完整型和纖維環(huán)破裂型。

1.2.2 膠原酶盤(pán)外注射 注射臭氧時(shí)間隔30 min后，在CT掃描引導(dǎo)下，用短斜面穿刺針從患側(cè)病變椎間隙中點(diǎn)旁開(kāi)0.5～0.8 cm小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)進(jìn)針，有明顯落空感時(shí)說(shuō)明已突破黃韌帶，在經(jīng)CT掃描確證針尖是否達(dá)到硬膜外腔側(cè)隱窩處。注射膠原酶前，若注氣有無(wú)阻力、回吸無(wú)血液和腦脊液、注入試驗(yàn)量利多卡因后10 min無(wú)脊麻現(xiàn)象及其他不良反應(yīng)，再將將600～1200U膠原酶融于2 ml生理鹽水，緩慢注入突出物內(nèi)。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均使用抗生素3～5 d，防止術(shù)后感染，臥床休息24 h以上，住院觀察5～7 d，6個(gè)月內(nèi)避免較高強(qiáng)度體力勞動(dòng)。72例患者均獲得6個(gè)月隨訪，隨訪1個(gè)月和6個(gè)月后，分別進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行療效評(píng)定:疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)為優(yōu);偶有疼痛，能做輕工作為良;有些改善，但仍有疼痛，不能工作為可;有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需進(jìn)一步手術(shù)治療為差。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 本組72例患者術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月隨訪，經(jīng)CT復(fù)查評(píng)定療效結(jié)果如下:術(shù)后1個(gè)月:優(yōu)42例(58.33%)，良 21 例(29.17%)，可 5 例(6.94%)，差 4 例(5.56%)，優(yōu)良率為88.50%。4例療效W為差的患者均為游離型巨大突出，均行二次注射臭氧膠原酶手術(shù)，二次手術(shù)后1個(gè)月，1例達(dá)到優(yōu)，3例達(dá)到良后達(dá)到良。術(shù)后6個(gè)月:優(yōu)45例(62.50%)，良 24 例(33.33%)，可 3例(4.17%)，優(yōu)良率達(dá)95.83%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 72例患者中，有2例出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，而引起視物模糊、視力下降，經(jīng)對(duì)癥治療1個(gè)月后恢復(fù);2例注射后出現(xiàn)疼痛加重等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，在服用止痛藥同時(shí)，經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療3 d后緩解;1例于注射后出現(xiàn)椎間隙感染，經(jīng)消炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療2個(gè)月后恢復(fù)正常。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.94%(5例)，癥狀均較輕，經(jīng)對(duì)癥治療后均減輕或恢復(fù)正常。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥患者以長(zhǎng)期反復(fù)腰腿痛為主要特征，其病理機(jī)制為椎間盤(pán)變性，髓核突出壓迫周?chē)募顾柩艿穆?huà)軟組織和神經(jīng)根，引起軟組織水腫、釋放炎癥介質(zhì)，從而產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥而引起疼痛。臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，可快速氧化分解髓核組織內(nèi)的蛋白質(zhì)及多糖，從而使髓核滲透壓降低而失水，達(dá)到消除或減輕神經(jīng)根的壓迫的目的，同時(shí)臭氧本身也具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。膠原酶是一種從微生物發(fā)酵液中提取的膠原蛋白水解酶，可選擇性地溶解髓核中的膠原蛋白，將其分解分解為脯氨酸、羥脯氨酸等氨基酸，而被血漿中和吸收，由于椎間盤(pán)中髓核的主要成份為膠原組織，故該酶不對(duì)其他蛋白質(zhì)及神經(jīng)造成損傷［7］。其作用機(jī)理與臭氧類(lèi)似，也是通過(guò)縮小或根除髓核突出物，解除其對(duì)脊神經(jīng)根的壓迫而換總結(jié)疼痛癥狀。臭氧加用膠原酶溶解術(shù)治療椎間盤(pán)突出癥在國(guó)內(nèi)外已得到了廣泛應(yīng)用［8］。

臭氧聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)通過(guò)臭氧對(duì)盤(pán)內(nèi)髓核的充分氧化和膠原酶對(duì)突出物的充分溶解，二者協(xié)同作用于髓核突出物，增強(qiáng)了治療的針對(duì)性和互補(bǔ)性，使其快速縮小乃至消失，提高了LDH治療的整體療效。同時(shí)由于臭氧半衰期短，作用迅速，可降低膠原酶注射后盤(pán)內(nèi)壓升高而導(dǎo)致的術(shù)后一過(guò)性加重的發(fā)生率，而膠原酶又可彌補(bǔ)臭氧作用迅速帶來(lái)的遠(yuǎn)期療效不佳的不足，二者優(yōu)勢(shì)疊加，是目前公認(rèn)的療效顯著的治療LDH的方法。但二者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥、熟練掌握操作技術(shù)精確控制臭氧和膠原酶用量對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要，本研究中考慮到臭氧的半衰期是20 min，為避免臭氧注射后對(duì)酶活性的影響，我們選擇注射臭氧30 min后在注射膠原酶。我院在應(yīng)用臭氧聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)的同時(shí)，借助CT定位導(dǎo)向可保證術(shù)中精確穿刺，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)注射針頭所在位置，從而避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根，減少術(shù)后并發(fā)癥。

［1］ 岳壽偉.腰椎間盤(pán)突出癥的非手術(shù)治療.2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:131.

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