廉曉宇 李春暉 魯艷梅 李曉飛 崔延昆 王奕

引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血，并嚴(yán)重威脅著患者的生命安全，隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)，尤其是血管內(nèi)介入治療的長(zhǎng)足發(fā)展，和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)麻醉等學(xué)科的發(fā)展，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的安全性明顯提高［1］。然而由于對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療還沒(méi)有形成達(dá)成一致的認(rèn)識(shí)，不同的醫(yī)院會(huì)采用不一樣的治療方案，而錯(cuò)誤的選擇更會(huì)給患者帶來(lái)額外的痛苦，導(dǎo)致患者病情加重。為了做出正確得當(dāng)?shù)脑\療決策，就需要用規(guī)范化的治療方案來(lái)指導(dǎo)我們的臨床實(shí)踐?，F(xiàn)就目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要治療辦法-開(kāi)顱夾閉和介入栓塞的適用選擇結(jié)合我院針對(duì)2006至2010年收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者186例開(kāi)顱102例介入84例的回顧分析，對(duì)可能的術(shù)前影響指標(biāo)與患者的療效預(yù)后進(jìn)行分析比對(duì)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者186例均由CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，并由DSA檢查證實(shí)患有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。開(kāi)顱夾閉102例血管內(nèi)栓塞84例，不論開(kāi)顱夾閉治療，還是血管內(nèi)栓塞治療，均由經(jīng)驗(yàn)豐富且相對(duì)固定的神經(jīng)外科醫(yī)師完成治療。

1.2 研究分組 按術(shù)前相關(guān)因素來(lái)分組，通過(guò)對(duì)患者預(yù)后與術(shù)前因素的相關(guān)性的研究，并分別對(duì)比不同術(shù)前因素在介入栓塞組和在手術(shù)夾閉組的影響程度。

1.2.1 按照性別分組 男性患者共84例，其中開(kāi)顱夾閉47例，介入栓塞37例;女性共102例，其中開(kāi)顱55例，介入47例。

1.2.2 按照年齡分組 10～40歲組:17例，41～50歲組:45例，51～60歲組:80例，61～80歲組:44例。

1.2.3 按照治療時(shí)機(jī)分組 早期治療組即SAH后6～72 h內(nèi)手術(shù)58例其中開(kāi)顱夾閉30例，介入治療28例;中期治療組即起病3～10 d內(nèi)手術(shù)98例其中開(kāi)顱夾閉60例，介入治療38例;晚期治療組即起病10～14 d以上20例其中開(kāi)顱夾閉12例，介入治療8例。

1.2.4 按照Fisher分級(jí)進(jìn)行分組 Ⅰ級(jí)患者:59例，開(kāi)顱手術(shù)41例，介入栓塞18例;Ⅱ級(jí)患者:103例，開(kāi)顱手術(shù)42例，介入栓塞61例;Ⅲ級(jí)患者:17例，開(kāi)顱手術(shù)13例，介入栓塞4例，IV級(jí)患者:7例，開(kāi)顱手術(shù)6例，介入栓塞1例。

1.2.5 按患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)進(jìn)行分組 Ⅰ級(jí)45例，開(kāi)顱手術(shù)28例，介入栓塞17例;Ⅱ級(jí)94例，開(kāi)顱手術(shù)48例，介入栓塞46例;Ⅲ級(jí)36例，開(kāi)顱夾閉18例，介入栓塞18例;IV級(jí)7例，開(kāi)顱夾閉5例，介入栓塞2例;V級(jí)4例，開(kāi)顱夾閉3例，介入栓塞1例。

1.2.6 合并高血壓患者分組 有高血壓者102例，其中開(kāi)顱夾閉55例，介入栓塞47例，無(wú)高血壓者84例，其中開(kāi)顱夾閉47例，介入栓塞37例。

1.2.7 按血糖情況分組 高血糖組為在圍術(shù)期內(nèi)檢查血糖超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)值病例。血糖正常組89例，其中開(kāi)顱夾閉44例，介入栓塞45例，高血糖組97例，開(kāi)顱手術(shù)58例，介入栓塞39例。

1.2.8 按動(dòng)脈瘤部位進(jìn)行分組 頸內(nèi)動(dòng)脈瘤42例，其中開(kāi)顱手術(shù)23例，介入栓塞19例;前交通動(dòng)脈瘤76例，開(kāi)顱手術(shù)44例，介入栓塞32例;大腦中動(dòng)脈瘤27例，其中開(kāi)顱手術(shù)20例，介入栓塞7例;后交通動(dòng)脈瘤32例，其中開(kāi)顱手術(shù)14例，介入栓塞18例;椎-基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤9例，其中開(kāi)顱手術(shù)1例，介入栓塞8例。

1.2.9 按照動(dòng)脈瘤大小進(jìn)行分組 根據(jù)Yasargil［2］對(duì)動(dòng)脈瘤的分型可分為微型即＜2 mm，小型即2～6 mm，中型即6～15 mm，大型即15～25 mm，巨型即25～60 mm。由于微型和巨型較少在我院接受治療所以此二類排除在本研究之外。大型38例，開(kāi)顱手術(shù)21例，介入栓塞17例;中型74例，開(kāi)顱手術(shù)41例，介入栓塞33例;小型74例，開(kāi)顱手術(shù)40例，介入栓塞34例。

1.2.10 按動(dòng)脈瘤形態(tài)進(jìn)行分組 因?yàn)閯?dòng)脈瘤形態(tài)多變不易量化，很多研究表明最能代表動(dòng)脈瘤形態(tài)特征的是動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸與動(dòng)脈瘤頸的比值，即AR。本研究按AR＞2.0、0.5＜AR＜2.0和AR＜0.5分為3組，具體分類標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)達(dá)成無(wú)共識(shí)［3、4］。AR ＞2.0組77 例，其中開(kāi)顱手術(shù)33 例，介入栓塞44例;2.0＞AR＞0.5組54例，其中開(kāi)顱手術(shù)33例，介入栓塞21例;AR＜0.5組55例，開(kāi)顱手術(shù)36例，介入栓塞19例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件并進(jìn)行單因素、多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以GOS作為評(píng)價(jià)恢復(fù)效果的標(biāo)準(zhǔn)(不良:GOS≤3分;良好:GOS≥4分)。

2.1 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者性別情況與療效對(duì)比:男女對(duì)比:P＜0.05;開(kāi)顱組男女對(duì)比:P＞0.05;介入組男女對(duì)比:P＞0.05。

2.2 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者年齡情況與療效對(duì)比:介入栓塞組內(nèi)比較:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對(duì)比:P＜0.05;開(kāi)顱夾閉組內(nèi)比較:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對(duì)比:P＜0.05;開(kāi)顱夾閉組與介入栓塞組對(duì)比:(20歲～60歲)組與(61歲～80歲)組對(duì)比:P＜0.05。

2.3 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)機(jī)與療效比較 介入栓塞組內(nèi)對(duì)比:晚期組與中期組比對(duì):P＜0.05;(早期組+晚期組)與中期組比對(duì):P＞0.05。開(kāi)顱夾閉組內(nèi)對(duì)比:早期組與晚期組比對(duì):P＞0.05;(早期組+晚期組)與中期組比對(duì):P＜0.05?？傮w早期組與中期組比對(duì):P＜0.05。

2.4 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者術(shù)前Fisher分級(jí)與療效對(duì)比 開(kāi)顱夾閉組組內(nèi)比較:Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比對(duì):P＜0.05;介入栓塞組組內(nèi)比較:Ⅰ+Ⅱ與Ⅲ+Ⅳ比對(duì):P＜0.05。

2.5 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)與療效對(duì)比 介入栓塞組內(nèi)對(duì)比:(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))與(Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))比較P＜0.05;開(kāi)顱夾閉組內(nèi)對(duì)比:(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))與(Ⅳ級(jí)+Ⅴ級(jí))比較P＜0.05。

2.6 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者術(shù)前高血糖情況與療效對(duì)比 開(kāi)顱組內(nèi)對(duì)比:P＜0.05;介入組內(nèi)對(duì)比:P＞0.05。

2.7 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在開(kāi)顱組和介入組中術(shù)前高血壓病與療效對(duì)比 開(kāi)顱組內(nèi)對(duì)比:P＜0.05;介入組內(nèi)對(duì)比:P＞0.05。

2.8 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤部位與療效對(duì)比開(kāi)顱組內(nèi)比較:頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤比較P＞0.05;后交通動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈瘤比較P＜0.05。介入組內(nèi)比較:頸內(nèi)動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤P＜0.05;后交通動(dòng)脈瘤與前交通動(dòng)脈瘤比較P＜0.05。

2.9 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的動(dòng)脈瘤不同大小在開(kāi)顱組與介入組的療效對(duì)比 開(kāi)顱組內(nèi)對(duì)比結(jié)果均為:P＞0.05;介入組內(nèi)對(duì)比結(jié)果均為:P＞0.05。

2.10 開(kāi)顱組與介入組動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤形態(tài)AR與療效對(duì)比 開(kāi)顱手術(shù)組內(nèi)對(duì)比:AR＜0.5組與AR＞2.0組對(duì)比:P＞0.05;介入栓塞組內(nèi)對(duì)比:AR＜0.5組與AR＞2.0組對(duì)比:P＜0.05。

3 討論

本文通過(guò)分析各個(gè)術(shù)前因素在血管內(nèi)治療及手術(shù)夾閉上的影響程度，對(duì)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病例進(jìn)行回顧性研究，為能夠?qū)€(gè)體的治療方案設(shè)計(jì)提出參考，而進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)確分析衡量治療方式利弊的大小。

3.1 性別與預(yù)后關(guān)系 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較少發(fā)于男性，女性比例較高，本研究看出性別因素并不影響預(yù)后，且無(wú)論是介入栓塞或是開(kāi)顱夾閉都無(wú)明顯差別，可說(shuō)明決定療效的因素并不包含性別的差異，國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果與此結(jié)論基本一致［5］。

3.2 患者年齡與預(yù)后的關(guān)系 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)在40～60歲之間，且任何年齡均可發(fā)生，60歲以下的患者預(yù)后明顯好于60歲以上(P＜0.05)，但介入組不同年齡組預(yù)后差異不明顯(P＞0.05)，說(shuō)明年齡因素在介入栓塞治療組中與預(yù)后不相關(guān)。因此，對(duì)于高齡患者，建議優(yōu)先考慮選擇介入栓塞治療。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后的關(guān)系 晚期治療組和早期治療組無(wú)明顯差異的預(yù)后效果(P＞0.05)，預(yù)后效果較前兩者差的為間期治療組(P＜0.05)，但手術(shù)時(shí)機(jī)與預(yù)后效果在介入組里無(wú)明顯關(guān)系(P＞0.05)，這個(gè)研究結(jié)果與Pinto等［6］的是一致的。故在中間期手術(shù)治療者為使預(yù)后相對(duì)較好，可選擇適合介入栓塞的病例優(yōu)先選擇介入治療。

3.4 CT Fisher分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系 腦血管痙攣為動(dòng)脈瘤患者死亡或致殘的主要原因之一，F(xiàn)isher分級(jí)在一定程度上可反映出腦血管痙攣的發(fā)生概率。CTFisher分級(jí)Ⅲ級(jí)、IV級(jí)患者的預(yù)后相比Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者的預(yù)后明顯較差(P＜0.05)，可看出在手術(shù)組和介入組Fisher分級(jí)越低患者預(yù)后越好且兩組預(yù)后相比無(wú)明顯差異，故可考慮開(kāi)顱治療與介入栓塞聯(lián)合治療Fisher分級(jí)較高病例，一方面清除血性腦脊液刺激并通過(guò)介入栓塞動(dòng)脈瘤。

3.5 Hunt-Hess分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系 作為術(shù)前因素分析重要的一點(diǎn)，對(duì)SAH患者的預(yù)后可根據(jù)Hunt-Hess分級(jí)做出較為準(zhǔn)確的判斷。研究得出隨著Hunt-Hess級(jí)別的升高可見(jiàn)患者的預(yù)后越差，且同級(jí)別相對(duì)比開(kāi)顱夾閉組與介入栓塞組無(wú)明顯差異。

3.6 高血糖與預(yù)后的關(guān)系 介入組與開(kāi)顱手術(shù)組對(duì)比研究顯示預(yù)后情況與高血糖無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)。

3.7 高血壓與預(yù)后的關(guān)系 本研究中高血壓組的預(yù)后明顯差于對(duì)照組，說(shuō)明高血壓病對(duì)預(yù)后存在相關(guān)性，但對(duì)比介入組無(wú)顯著差別(P＞0.05)，故主張如果患者病情其他情況允許時(shí)，患者有高血壓病可優(yōu)先選擇介入治療。

3.8 動(dòng)脈瘤部位與預(yù)后關(guān)系 本調(diào)查結(jié)果與國(guó)際研究結(jié)果相符即;動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)部位不同可影響患者的預(yù)后(P＜0.05)。手術(shù)組預(yù)后由壞到好的順序是:椎基底動(dòng)脈瘤、后交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤;在介入組中患者的預(yù)后受動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)位置的影響比較明顯，預(yù)后由壞到好的順序是:后交通動(dòng)脈瘤、椎基底動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤。

3.9 大小與預(yù)后的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤大小對(duì)預(yù)后沒(méi)有差異P＞0.05，而一些學(xué)者研究認(rèn)為動(dòng)脈瘤大小對(duì)預(yù)后有影響，可能是因?yàn)樵谑中g(shù)夾閉時(shí)動(dòng)脈瘤大小影響醫(yī)生手術(shù)操作難度進(jìn)而影響夾閉效果，而在介入栓塞時(shí)動(dòng)脈瘤的大小直接影響動(dòng)脈瘤栓塞的致密程度進(jìn)而影響患者的預(yù)后。

3.10 動(dòng)脈瘤形態(tài)(AR)與預(yù)后的關(guān)系 動(dòng)脈瘤的形態(tài)主要對(duì)介入手術(shù)影響較大，AR值可較好體現(xiàn)動(dòng)脈瘤形態(tài)，寬頸動(dòng)脈瘤首次治療的完全閉塞率較低25.6%，顯著低于窄頸動(dòng)脈瘤的69.0%，寬頸動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率較窄頸動(dòng)脈瘤高。我們的調(diào)查結(jié)果顯示隨著AR值增大介入栓塞良好率顯著增大。

綜上所述，醫(yī)生應(yīng)充分考慮患者術(shù)前多方面因素，根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)制定更加適合的治療方案，一般來(lái)說(shuō)，以下情況更傾向介入治療:①對(duì)于開(kāi)顱不易顯露的后循環(huán)動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤等。②患者Hunt-Hess分級(jí)較高或全身狀況差、高齡或伴有心臟病、高血壓的病例。③動(dòng)脈瘤長(zhǎng)軸/瘤頸比例:AR≥1.0優(yōu)先考慮介入治療。④載瘤動(dòng)脈承載動(dòng)脈瘤關(guān)系清楚介入易操作者，不易手術(shù)夾閉的動(dòng)脈瘤如寬頸、梭形及多發(fā)等。⑤在3～14 d內(nèi)需要治療者，應(yīng)當(dāng)首選介入治療。開(kāi)顱手術(shù)組主要偏向:①患者存在有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫CTFisher分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，已形成腦疝者。②前循環(huán)動(dòng)脈瘤或大腦中動(dòng)脈瘤易于顯露在開(kāi)顱手術(shù)中，有壓迫癥狀的較大瘤體者。③載瘤動(dòng)脈屬較細(xì)分支或動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣無(wú)法置入微導(dǎo)管者。

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