郭偉洪

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已經(jīng)成為外科治療急性闌尾炎的主流術(shù)式，各種類型的闌尾炎都可在腹腔鏡下切除［1］，傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)(Open appendectomy，OA)受到挑戰(zhàn)。本研究分析LA治療125例急性闌尾炎患者的臨床資料，與OA治療80例急性闌尾炎患者的資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院普外科2006年6月至2011年5月收治的急性闌尾炎患者按意愿分為LA組與OA組。LA組:例數(shù)125例，其中男65例，女60例，年齡20～69歲，平均年齡(29.6±5.9)歲，類型分為化膿性闌尾炎44例，單純性闌尾炎31例，穿孔及壞疽25例，慢性19例，闌尾周圍膿腫6例。OA組:例數(shù)80例，其中男45例，女35例，年齡18～68歲，平均年齡(27.4±6.1)歲，類型分為化膿性闌尾炎31例，單純性闌尾炎30例，穿孔及壞疽12例，慢性8例，闌尾周圍膿腫4例。兩組患者在年齡、性別和類型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方式 選擇腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉或復(fù)合全麻。LA組:采用三孔法完成手術(shù)。建立氣腹后，10 mmTrocar經(jīng)右下腹穿入，5 mm Trocar左下腹壁穿入，于盲腸后外方沿縱行結(jié)腸帶向下找到闌尾。找到闌尾后用電鉤分離系膜，鈦夾及電凝處理闌尾動脈，絲線結(jié)扎或生物夾處理闌尾根部，殘端不包埋。詳細(xì)檢查闌尾殘端處理情況，有否出現(xiàn)活動性出血，是否損傷腸管等。腹腔有較多膿液則在直視下吸除膿液，甲硝唑溶液和生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，右下腹Trocar孔留置硅膠管引流。OA組:采取連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)方法切除闌尾。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d。觀察患者手術(shù)時間、術(shù)后禁食時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、手術(shù)并發(fā)癥情況(切口感染、腹腔膿瘍、腸粘連等)及住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計量資料t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LA組與OA組相比，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);LA組術(shù)后禁食時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間較OA組短，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率低于OA組，手術(shù)并發(fā)癥少于OA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);LA組平均住院費(fèi)用明顯高于OA組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較(，%)

表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較(，%)

分組 例數(shù) 手術(shù)時間(min)術(shù)后禁食時間(h)術(shù)后臥床時間(h)術(shù)后住院時間(d)LA組 125 39±13.82) 17±9.51) 7±2.11) 4.6±0.31)OA組80 42±14.7 39±12.4 14±5.1 7.7±1.1

續(xù)表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較()

續(xù)表1 兩組患者各項臨床指標(biāo)比較()

注:1)與OA組比較，P＜0.01;2)與OA組比較，P＞0.05

分組 例數(shù) 鎮(zhèn)痛劑使用率(%)手術(shù)并發(fā)癥率(%)住院費(fèi)用(元)LA組 125 1.6(2/125)1) 2.4(3/125)1) 5650±2091)3016±103 OA組 80 6.25(5/80) 16.25(13/80)

3 討論

闌尾炎是最常見的外科急腹癥，德國醫(yī)生Semm1983年首次采用腹腔鏡切除闌尾炎，取得較好效果，目前腹腔鏡闌尾切除術(shù)已經(jīng)為大部分外科醫(yī)師接受。2006年柏林國際會議上明確提出治療急慢性闌尾炎首選術(shù)式為LA［2］。

本資料分析比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)及開腹闌尾切除術(shù)的臨床指標(biāo)，LA相對于OA的優(yōu)勢表現(xiàn)如下:①LA對腹腔內(nèi)其余器官干擾小，對腹壁損傷輕，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛輕微、鎮(zhèn)痛劑使用率低等優(yōu)點(diǎn)，本資料LA組術(shù)后禁食時間、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間較OA組短，并發(fā)癥少，證明了LA的優(yōu)勢，與國外資料一致［3］。兩種術(shù)式在手術(shù)時間上無顯著差別，原因考慮與在開展腹腔鏡技術(shù)的早期階段技術(shù)相對不成熟導(dǎo)致部分手術(shù)時間較長有關(guān)。由于本資料時間跨度長，如果剔除早期病例，近2年隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，器械升級、醫(yī)生經(jīng)驗積累以及技術(shù)熟練，腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢將更加明顯。②腹腔鏡直視下術(shù)野廣闊，闌尾和其他臟器清楚明了，避免找尋闌尾的困難，提高急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確率，對異位、盲腸后位闌尾炎以及肥胖患者不需擴(kuò)大手術(shù)切口。本資料中有多例闌尾壞疽、闌尾穿孔、及膿腫形成者，均取得滿意效果，而且其中不乏闌尾周圍膿腫及壞疽穿孔性者，均順利完成手術(shù)。探查全面，可以及時發(fā)現(xiàn)其他病灶［4］，避免誤診的發(fā)生［5］。本資料中有患者因基礎(chǔ)病或肥胖選擇LA，術(shù)前誤診2例，1例為骨刺致小腸穿孔，有1例是結(jié)腸癌穿孔，中轉(zhuǎn)開腹，避免了盲目開腹手術(shù)。我們的經(jīng)驗是LA對于老年人、肥胖患者、育齡婦女、小兒、以及腹膜炎診斷不明者相對于OA更有不可比擬的優(yōu)勢。然而OA也有其明顯不足之處:技術(shù)要求高，設(shè)備昂貴，術(shù)前準(zhǔn)備繁瑣復(fù)雜，麻醉要求高，因此在基層醫(yī)院廣泛開展有難度;其次是患者的治療總費(fèi)用增加;不能完全代替開腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)異常情況必要時仍需中轉(zhuǎn)開腹，比如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾動脈出血難以控制、壞疽性闌尾炎、腹膜后位闌尾以及闌尾嚴(yán)重粘連等情況。本資料中手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)1例嚴(yán)重壞疽性闌尾炎，1例闌尾嚴(yán)重粘連，進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。綜上所述，OA的各方面臨床優(yōu)勢明顯，是治療闌尾炎的首選手術(shù)方式，即便在基層醫(yī)院也將有很好的應(yīng)用前景。

［1］包國強(qiáng).腹腔鏡闌尾切除術(shù)在小兒外科的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(5):377-378.

［2］張琳，薛偉山.腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理方法研究.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15(4):444.

［3］Jiang HX，Pan K，Xia LG，et al.Analysis and study of laparoscopic appendectomy for unusual appendicitis.China J Endosc，2005，11(4):350.

［4］Sauerland S，Lefefing R，Holthausen U，et al.Laparoscopic vs conventional appendectomy:a meta-analysis of randomized controlled trials.Arch Surg，1998，383(5):289.

［5］蔣繼文，蔣惠芬.婦產(chǎn)科急癥誤診為闌尾炎10例分析.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(20):3186.