歐陽兆忠 吳木富

惡性心律失常42例急救的臨床分析

歐陽兆忠 吳木富

目的討論惡性心律失常急救過程中的相關(guān)問題，為臨床提高參考。方法回顧性分析我院急診科自2006年1月至2012年1月收治的42例惡性心律失?；颊叩呐R床資料，總結(jié)心肺復(fù)蘇和藥物治療的經(jīng)驗。結(jié)果42例患者經(jīng)積極搶救，成功35例，死亡7例。結(jié)論惡性心律失常急救的關(guān)鍵是動態(tài)的心電監(jiān)護、及時電除顫、規(guī)范使用抗心律失常藥物及心臟起搏。

惡性心律失常;心電監(jiān)護電除顫;抗心律失常藥物;胺碘酮;心臟起搏

惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個主要原因，通常合并有器質(zhì)性心臟病如心肌病、冠心病及心力衰竭等，以惡性室性心律失常為主，惡性心律失常需早期識別，一旦發(fā)現(xiàn)必須給予及時而恰當(dāng)?shù)木o急處理［1，2］。本文回顧性分析我院急診科自2006年1月至2012年1月收治的42例惡性心律失?；颊叩木戎吻闆r，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中42例患者，其中，男25例，女17例，年齡在41～85歲之間，平均(51.6±6.2)歲，其中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，病毒性心肌炎患者2例、風(fēng)濕性心臟病合并心力衰竭患者3例，藥物中毒患者1例。

2 結(jié)果

本研究中的42例患者，有35例患者在3 min內(nèi)，得到及時發(fā)現(xiàn)和搶救，經(jīng)電除顫、應(yīng)用抗心律失常藥物、心臟起搏等治療后復(fù)律成功并得到治愈，7例患者處理不及時搶救無效死亡。

3 討論

心電監(jiān)護為心臟危象能夠提供及時的心臟信息，是識別癥狀的重要依據(jù)，惡性心律失常發(fā)作前常伴有室性早搏、心動過緩，通常表現(xiàn)為多源、多形性室早、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征［3］。因此，臨床上需要認(rèn)真監(jiān)護患者心電圖，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的先兆，及時進行處理，當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、頭昏、心慌、乏力等癥狀時，護士也需要警惕惡性心律失常的發(fā)生可能，需及時報告醫(yī)師，早期發(fā)現(xiàn)惡性心律失常先兆，為搶救贏得充足的時間，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。研究表明，致命性的心室顫動/撲動和無脈室性心動過速發(fā)生后30 s內(nèi)給予及時除顫，患者的存活率可達(dá)100%，除顫時間在10 min以上，患者的存活率不足10%［4-6］。本研究對象中，搶救成功的患者病情均在3 min內(nèi)被識別，及時處理后搶救成功。

本研究中急性心肌梗死患者20例，冠心病患者16例，提示惡性心律失常最常見的基礎(chǔ)病史是心肌梗死，積極治療原發(fā)病也是救治惡性心律失常的關(guān)鍵。研究表明［7，9］，清晨是惡性心律失常的高發(fā)時段，可能與清晨血壓升高，血液粘度的升高，血小板聚集活性增加患者處于高凝狀態(tài)，兒茶酚胺也會出現(xiàn)性波動性升高，從而容易誘發(fā)惡性心律失常的發(fā)生。因此為減少惡性心律失常的發(fā)生，患者清晨起床活動緩慢，保持大便通暢，盡最大可能減少心律失常的誘因。

結(jié)合國內(nèi)外的研究結(jié)果及本人的臨床體會，現(xiàn)總結(jié)如下:對血流動力學(xué)障礙者的惡性心律失常治療原則，應(yīng)盡早行電復(fù)律，及時、有效地電除顫是挽回心臟停搏患者生命最重要的搶救措施［9］。在治療和復(fù)蘇過程中可通過靜脈給予抗心律失常藥物，首選胺碘酮持續(xù)輸注來預(yù)防復(fù)發(fā)。胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用，對室性及房性心律失常均有效，具有輕度的血管擴張作用及負(fù)性肌力作用。胺碘酮尤其對于伴有心功能不全的快速室性心律失?；颊吒行?。對于室性心動過速治療通常采用靜脈負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持方法。靜脈負(fù)荷:150 mg，用5%葡萄糖溶液稀釋，10 min注入。10～15 min后可重復(fù)150 mg。靜脈維持:1～2 mg/min，維持6 h;隨后以0.5 ～1 mg/min，維持 18 h，第 1個24 h內(nèi)用藥一般為1200 mg，最高一般不超過2000 mg。室顫經(jīng)2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時，立即用胺碘酮300 mg(或5 mg/kg)靜脈注射，然后再次除顫。如仍無效可用于10～15 min后重復(fù)追加胺碘酮150 mg(或2.5 mg/kg)靜脈注射，用法同前。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮靜脈滴注維持量。在初始6 h以內(nèi)以1 mg/min速度給藥;隨后18 h以0.5 mg/min速度給藥;每日總量不超過2 g。對于房顫合并預(yù)激綜合征(極速房顫)，胺碘酮靜脈注射30～60 min，靜脈用量:5～7 mg/kg，然后以1.2～1.8 g/d持續(xù)靜脈滴注，直至總量達(dá)10 g［10，11］。

綜上所述，惡性心律失常急救的關(guān)鍵是動態(tài)的心電監(jiān)護、及時除顫及合理規(guī)范使用抗心律失常藥物、掌握心臟起搏指證和心臟起搏器技術(shù)。但也要重視對基礎(chǔ)疾病和誘因的治療，最大限度降低患者的病死率。

［1］魯洋，李淑梅.無創(chuàng)檢查方法預(yù)測惡性心律失常的研究進展．中國老年學(xué)雜志，2009，29(21):2827-2828．

［2］Takeuchi D，Hiramatsu T，Nakanishi T.Congenital giant cardiac tumor with severe left-ventricular inflow and outflow obstruction and arrhythmia treated with pulmonary artery banding and long-term amiodarone infusion．Ann Pediatr Cardiol，2012，5(1):78-80．

［3］Goyal D，Nadar SK，Wrigley B，et al.Successful use of intra-aortic counter pulsation therapy for intractable ventricular arrhythmia in patient with severe left ventricular dysfunction and normal coronary arteries．Cardiol J，2010，17(4):401-403．

［4］Smith S，Curran J，Hund TJ，et al.Defects in cytoskelet al signaling pathways，arrhythmia，and sudden cardiac death．Front Physiol，2012，3:122．

［5］Chopra HK.Arrhythmia management:Current perspectives．Indian Heart J，2011，63(4):304．

［6］Skipsey DA，Dawson FM，Breen C，et al.Evaluation of a direct access cardiac arrhythmia monitoring service．Cardiol J，2012，19(1):70-75．

［7］Plummer BN，Ziv O，Laurita KR.Arrhythmia substrates in myocardial infarction and predicting risk．Heart Rhythm，2011，8(7):1058-1059．

［8］Khoo CW，Krishnamoorthy S，Lim HS，et al.Atrial fibrillation，arrhythmia burden and thrombogenesis．Int J Cardiol，2011，35(7):28-31．

［9］陳順平.胺碘酮不同給藥方法治療惡性心律失常．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(26):48-49．

［10］中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心臟起搏與電生理分會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南．中國心臟起搏與心電生理雜志，2004，18(6):401-407．

［11］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組等.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008)．中華心血管病雜志，2008，36(9):769-777．

Clinical analysis of 42 cases of malignant arrhythmia first aid

OU-yang Zhao-zhong，WU Mu-fu.Emergency Department of Jiangmen City People's Hospital in Guangdong，Jiangmen 529000，China

ObjectiveTo discuss problems related to malignant arrhythmias in first aid procedures，it provides reference for clinical.MethodsThe 42 patients with malignant arrhythmia patients for clinical material were retrospective analyzed from January 2006 to January 2012，cardiopulmonary resuscitation(CPR)and drug treatment experience were summarized．Results 42 patients were positive to rescue，35 cases were successful，7 cases were of death.ConclusionMalignant arrhythmia emergency key is dynamic ECG monitoring，timely defibrillation，regulate the use of antiarrhythmic drugs and cardiac pacing．

Malignant arrhythmias;ECG monitoring defibrillation;Antiarrhythmic drugs;amiodarone;cardiac pacing

529000廣東省江門市人民醫(yī)院急診科

1.2 臨床特點 所有患者均有明確心血管疾病，發(fā)作期間多伴有心絞痛、心力衰竭、休克等臨床表現(xiàn)，常見的誘發(fā)因素是勞累、電解質(zhì)紊亂、不合理用藥、感染因素等，心電監(jiān)護可發(fā)現(xiàn)有室顫、室撲、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及短陣室速等，心電圖QRS波寬大畸形，時間大于0.12 s，頻率在150～500次/min之間;此外房顫合并預(yù)激綜合征心電圖QRS波小于0.12 s，心室率常大于160次/min;嚴(yán)重緩慢性心律失常以Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征為主、心室率常小于50次/min。

1.3 搶救方法 患者出現(xiàn)惡性心律失常時，及時給氧，心電監(jiān)測，及時判斷血流動力學(xué)是否穩(wěn)定，否需要心肺復(fù)蘇，否有可糾正的誘因;對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形寬QRS心動過速推薦使用胺碘酮;對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不能確定是單形的還是多形的室速，立即予非同步化電復(fù)律，應(yīng)用ACLS心臟驟停處理流程。對于正常QT間期的多形性室速，應(yīng)當(dāng)盡早進行冠脈造影的檢查，治療首先應(yīng)盡快解決心肌缺血的問題，否則容易發(fā)展成室顫;對于QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速、安裝臨時起搏、應(yīng)用異丙腎上腺素和利多卡因及靜脈注射鎂劑等措施。對于室顫/無脈室速，首先盡快給予除顫一次并進行心肺復(fù)蘇，院外最好在8 min內(nèi)，院內(nèi)3 min內(nèi)進行非同步電復(fù)律。不能轉(zhuǎn)復(fù)需氣管插管、機械通氣等改善通氣，應(yīng)用藥物腎上腺素、多巴胺、阿托品、尼可剎米、納洛酮等藥物，再次進行除顫仍未成功者，給予藥物首選胺碘酮，利多卡因等提高電除顫的效果。

此外，對于房顫合并預(yù)激綜合征(極速房顫)藥物首選胺碘酮，次選普羅帕酮，禁用β受體阻滯劑、洋地黃、鈣拮抗劑;對心室率較快(大于200次/min)且有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙立即使用同步電復(fù)律。

對嚴(yán)重緩慢性心律失常，使用阿托品和異丙腎上腺素及安裝臨時起搏器和永久性起搏器。