汪 悅 金桂蘭 朱 震

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京210046）

回顧我國中醫(yī)教育的歷程，雖然在中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的教學(xué)模式和中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想的傳承模式上取得了較大的成績。然而，反思幾十年的高等中醫(yī)教育在取得成績的同時(shí)也存在一定缺陷：當(dāng)前少部分學(xué)生對(duì)中醫(yī)學(xué)之不精，對(duì)中醫(yī)缺乏信心，有的臨床能力薄弱，尤其是沒有形成良好的中醫(yī)臨床思維，出現(xiàn)醫(yī)療事故，這種狀況嚴(yán)重影響了中醫(yī)藥事業(yè)的傳承和發(fā)展，乃高等中醫(yī)教育的當(dāng)務(wù)之急[1]。

1 臨床思維再認(rèn)識(shí)

臨床思維是指醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)和處理疾病的認(rèn)識(shí)活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)在觀察日常生活世界各種自然現(xiàn)象，包括人體的生理病理現(xiàn)象獲得直接經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用客觀世界具體的形象及其象征性符號(hào)進(jìn)行表述，依靠比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法進(jìn)行思維，以反映事物普遍聯(lián)系及其規(guī)律性。中醫(yī)臨床思維的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)是中醫(yī)的整體觀和恒動(dòng)觀，其講究天人相應(yīng)，五臟一體，形神合一，其臨床是一種協(xié)調(diào)的活動(dòng)及過程，并講究理、法、方、藥環(huán)環(huán)相扣，其思維方式和邏輯線路是一個(gè)獨(dú)特的認(rèn)知程式。思維的辨證性體現(xiàn)在以聯(lián)系的、運(yùn)動(dòng)的、矛盾的觀點(diǎn)把握思維的對(duì)象，“天人合一”的哲學(xué)觀正是整體聯(lián)系思想的反映。中醫(yī)學(xué)以陰陽為分析事物的分類原則和理解事物的辨證運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力原則，以五行為理解事物之間關(guān)系的普遍聯(lián)系的原則，無不體現(xiàn)了思維的辨證性。

2 影響建立中醫(yī)思維模式的主要因素

2.1 從醫(yī)素質(zhì)不具備 引言導(dǎo)入不夠 做一位稱職的中醫(yī)首先要養(yǎng)成一個(gè)正確的中醫(yī)思維，建立中醫(yī)思維需要深厚的傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)和廣博的人文知識(shí)做基礎(chǔ)，需要有建立直覺思維之上的悟性，在新生入學(xué)時(shí)應(yīng)該進(jìn)行測(cè)試與篩選，對(duì)有些不具備從醫(yī)素質(zhì)的學(xué)生進(jìn)行專業(yè)調(diào)整，不是只要高考分?jǐn)?shù)高就適合行醫(yī)。而現(xiàn)在的學(xué)生由于中學(xué)階段就已分文理科，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中國傳統(tǒng)文化知識(shí)不足，國學(xué)知識(shí)根底不深，高考只要分?jǐn)?shù)到達(dá)錄取線，不管該學(xué)生是否合適做醫(yī)生，都讓從醫(yī)，這些都會(huì)直接弱化學(xué)生對(duì)中醫(yī)理論的理解和掌握。

2.2 課程先后秩序影響思維模式 高等中醫(yī)院校采取了西醫(yī)高等院校的教學(xué)模式，違背了中醫(yī)成才的規(guī)律。在課程設(shè)計(jì)上，中醫(yī)、西醫(yī)基礎(chǔ)課并行，干擾了中醫(yī)思維的建立。國家現(xiàn)行教育體系是建立在西方文化立場(chǎng)上的，傳播的是西方文化思維觀念。中醫(yī)高等院校學(xué)生是從全國統(tǒng)一高考中錄取。這就意味著，對(duì)已經(jīng)接受了西方文化思維觀念的青年學(xué)生，讓他們?cè)偃W(xué)習(xí)陰陽五行，并且不被告知：陰陽五行與已接受的西方文化立場(chǎng)是兩個(gè)文化體系的東西。勢(shì)必造成青年學(xué)生用已接受的西方文化去“理解、消化”陰陽五行。這是中醫(yī)院校大學(xué)生相當(dāng)部分學(xué)不懂中醫(yī)的根本性原因。這是中醫(yī)傳承教育中“扼頸”之所在。

2.3 中醫(yī)經(jīng)典課程設(shè)置不足 中醫(yī)經(jīng)典是指“內(nèi)經(jīng)學(xué)、傷寒學(xué)、金匱要略、溫病學(xué)”四門中醫(yī)學(xué)科，中醫(yī)四大經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)的根源與精髓，是繼承和發(fā)展中醫(yī)的主要內(nèi)涵。目前，各中醫(yī)院校均在大學(xué)初期開設(shè)中醫(yī)經(jīng)典理論課，然而，有些只作為選修課，而且課時(shí)多在18節(jié)至36節(jié)不等，這種設(shè)置嚴(yán)重影響學(xué)生對(duì)課程的理解和掌握，也使學(xué)生認(rèn)識(shí)上不夠重視，難以把握中醫(yī)理論的精髓。

2.3 教學(xué)模式單一 課程教學(xué)手段單一，這一直是困擾經(jīng)典教學(xué)的主要問題，原有的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)時(shí)代的需要。中醫(yī)理論因其哲理性與抽象性難以用現(xiàn)代教學(xué)手段展現(xiàn)，學(xué)校多年來中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)運(yùn)用傳統(tǒng)的教學(xué)模式，以課本為中心，理論講授為主，在課堂范圍以經(jīng)解經(jīng)與臨床聯(lián)系不緊密，這樣就容易造成經(jīng)典教學(xué)課堂氣氛沉悶，缺乏生氣，實(shí)踐教學(xué)安排少，因此，學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)感覺枯燥，激發(fā)不了興趣，學(xué)生厭學(xué)，這也是影響中醫(yī)思維形成的另一原因。

3 我思我行

3.1 認(rèn)清中醫(yī)思維的本質(zhì) 中醫(yī)原創(chuàng)思維方法體系是基于日常生活世界，認(rèn)識(shí)人體生命規(guī)律，解決人類健康問題。以中國古代“天人合一”的哲學(xué)觀為認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)，以“關(guān)系”為認(rèn)識(shí)的邏輯起點(diǎn)，以“整體性”為根本特征，以“象”為主要的思維要素，以“模式推理”為主要方法，重視直覺體悟，富有辨證思維特點(diǎn)，追求天人形神和諧的方法系統(tǒng)[2]。分形理論是由美籍?dāng)?shù)學(xué)家曼德布羅特率先提出的在當(dāng)今世界十分風(fēng)靡和活躍的新理論、新學(xué)科，分形的概念是把部分與整體以某種方式相似的形體稱為分形。分形理論作為一種方法論和認(rèn)識(shí)論，從一特定層面揭示了世界普遍聯(lián)系和統(tǒng)一的關(guān)系，啟發(fā)人們通過認(rèn)識(shí)部分來認(rèn)識(shí)整體，從有限中認(rèn)識(shí)無限，而這一點(diǎn)正是中國傳統(tǒng)思維的特長，中醫(yī)學(xué)是中國傳統(tǒng)文化的重要組成部分，反映中國傳統(tǒng)象思維的特點(diǎn)[3]。陰陽五行學(xué)說作為中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)和方法論，它在哲學(xué)上揭示了宇宙萬物的兩條最基本的法則，即客觀世界是由矛盾對(duì)立的雙方所構(gòu)成的，萬物在相互依存、相互制約的動(dòng)態(tài)中獲得平衡。

3.2 課程體系調(diào)整 建議將中醫(yī)四大經(jīng)典作為中醫(yī)專業(yè)必修課，增加36～54課時(shí)為宜。同時(shí)，增設(shè)中國哲學(xué)史、中國傳統(tǒng)文化概論、古代漢語、醫(yī)患溝通等人文課程，幫助學(xué)生了解中醫(yī)學(xué)科本身的統(tǒng)一性，理順其思維模式及其與中醫(yī)發(fā)展的關(guān)系，為中醫(yī)思維模式建立打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在課程安排上，中醫(yī)四大經(jīng)典是奠定中醫(yī)學(xué)理論體系的重要古典著作，經(jīng)典理論課的教學(xué)對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的中醫(yī)理論功底和建立良好的中醫(yī)思維模式有不可替代的作用，因此，經(jīng)典課程及中醫(yī)基礎(chǔ)課程如中基、中診盡可能及早開設(shè)，中間開設(shè)中西醫(yī)比較課程過渡，然后開設(shè)西醫(yī)基礎(chǔ)課程，使學(xué)生對(duì)兩種醫(yī)學(xué)體系先有一個(gè)整體比較，接著再開設(shè)中醫(yī)臨床與西醫(yī)臨床課程。這樣既保證了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)空間，保證中醫(yī)課程貫穿學(xué)習(xí)全程，有利于建立起中醫(yī)思維模式，又保證了學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的合理布局，保證中醫(yī)學(xué)科在整體教學(xué)中的主體地位，協(xié)調(diào)好中醫(yī)的繼承與發(fā)展問題[4]。

3.2 改革原有的中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)模式 首先，開展體驗(yàn)式教學(xué)。在大一階段就為學(xué)生配備臨床醫(yī)生作為學(xué)業(yè)導(dǎo)師，跟隨導(dǎo)師門診和臨床查房，培養(yǎng)興趣，尋找臨床問題。其次，開展中醫(yī)經(jīng)典案例式教學(xué)。通過對(duì)歷代名醫(yī)用四大經(jīng)典理、法、方、藥的臨床病案進(jìn)行分析比較歸納總結(jié)，示范性地啟發(fā)學(xué)生思維，不僅可以加深對(duì)中醫(yī)經(jīng)典的理解，還可更進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，理解中醫(yī)辨證論治的實(shí)質(zhì)等問題。通過在臨床專業(yè)課程中開展經(jīng)典案例式教學(xué)，可夯實(shí)中醫(yī)經(jīng)典理論，妙用診治思路，訓(xùn)練臨床能力，提高應(yīng)用經(jīng)典解決常見病、多發(fā)病及疑難雜癥診療水平，把學(xué)生引入“學(xué)經(jīng)典、做臨床、當(dāng)名醫(yī)’的學(xué)習(xí)與實(shí)踐的本原軌道。

3.3 充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)作為有效載體 在此方面，我校充分運(yùn)用計(jì)算機(jī)作為載體，研發(fā)了中醫(yī)臨床辨治能力訓(xùn)練平臺(tái)，通過建立中醫(yī)模擬病案庫系統(tǒng)，運(yùn)用人機(jī)對(duì)話，與模擬病例互動(dòng)交流，達(dá)到鍛煉學(xué)生四大能力，即采集病史能力、臨床診斷能力、辨證分析能力及選方用藥能力，以期訓(xùn)練學(xué)生中醫(yī)臨床思維，全面提高其臨證綜合處理能力[5]。學(xué)生可以反復(fù)進(jìn)行模擬訓(xùn)練，學(xué)生在訓(xùn)練過程中與與老師進(jìn)行互動(dòng)交流，并可以進(jìn)行自我測(cè)試，不失為一種有效的訓(xùn)練方法。

綜上所述，培養(yǎng)良好的中醫(yī)臨床思維，需要學(xué)生個(gè)體的努力，同時(shí)更在于學(xué)校教育的重視，尤其在課程設(shè)置上加大中醫(yī)課程的比例，灌輸經(jīng)典理論的精髓，發(fā)揮考核監(jiān)督機(jī)制的作用，教師主體上熱愛中醫(yī)，解決好這些關(guān)鍵要素，才能引導(dǎo)與激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，共同合力培養(yǎng)出合格中醫(yī)人才，將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大。

[1]陳滌平.用中醫(yī)思維培養(yǎng)鐵桿杏林學(xué)子[J].江蘇中醫(yī)藥,2008,40(11):9-11.

[2]邢玉瑞.關(guān)于中醫(yī)原創(chuàng)思維方法體系的初步研究[J].中醫(yī)雜志,2012,53(1):8-11.

[3]杜立英,呂愛平.利用分形理論探討中國傳統(tǒng)象思維對(duì)中醫(yī)思維的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(2):254-255.

[4]莫春梅,史偉,榮震.加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典教學(xué),培養(yǎng)中醫(yī)臨床思維模式[J].湖南中醫(yī)雜志.2011,27(5):92-93.

[5]金桂蘭,汪悅,孫麗霞.中醫(yī)臨床辨治能力訓(xùn)練平臺(tái)的研究與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,(1):78-79.