陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

以保證質(zhì)量、控制費用為目的的醫(yī)療保險管理應(yīng)當(dāng)充分吸取和借鑒國際經(jīng)驗并本土化。以三個目錄、雙定、支付方式為內(nèi)容的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理（簡稱三、二、一），是卓有成效的做法，值得充分肯定，應(yīng)在堅持中繼續(xù)深化和完善。深化和完善的重點，是積極研究探索適合本國國情的管理方略。只有增強針對性，才能提高有效性。本文討論的醫(yī)保定崗醫(yī)師制度，就是在實踐中總結(jié)出來并被實踐證明行之有效的一種管理創(chuàng)新，是對“雙定”管理的完善和發(fā)展。

1 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度出臺的機理分析

1.1 醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者

為患者治病是由多個醫(yī)療專業(yè)和工種協(xié)調(diào)配合的復(fù)雜作業(yè)過程。其中主要是醫(yī)師和護士。作出診斷和提出治療方案的是醫(yī)師，護士則負責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑或配合醫(yī)師實施治療。在醫(yī)院，醫(yī)師包括從事臨床的門診醫(yī)師、住院醫(yī)師和負責(zé)檢查、檢疫、麻醉、疾病理化分析等專業(yè)的醫(yī)師。很明顯，醫(yī)師是治療方案的決策人和主要實施者，是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者和責(zé)任主體。所以，在中文語境中人們把治病說成去“看醫(yī)生”。

醫(yī)療保險是保險方通過購買服務(wù)的方式為被保險方提供醫(yī)療服務(wù)并給提供者以經(jīng)濟補償。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和性價比決定醫(yī)療保險制度的績效，而這一切都離不開醫(yī)師。因此，醫(yī)師是保險方購買醫(yī)療服務(wù)的重要考量因素，并總是千方百計企圖影響醫(yī)師的行為，為實現(xiàn)醫(yī)療保險制度宗旨服務(wù)。

1.2 現(xiàn)行定點醫(yī)院管理機制存在缺陷

在我國，保險方是通過“雙定”，即定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的方式來實現(xiàn)管理目標(biāo)的。在保險覆蓋面越來越大幾乎到達全民的情況下，定為“雙定”單位，對于醫(yī)療機構(gòu)和藥店的生存發(fā)展至關(guān)重要。但是，從實踐中反映出的問題看，能進不能出、易進難出等是客觀存在的普遍現(xiàn)象，特別是當(dāng)?shù)氐闹行尼t(yī)院和高端?？漆t(yī)療中心，由于統(tǒng)籌區(qū)域較小，強化了這些機構(gòu)的惟一性、壟斷性地位，一旦被定為定點機構(gòu)將終身有效。當(dāng)然，話又說回來，偌大一個醫(yī)院，因為個別醫(yī)生、個別科室違規(guī)而懲罰整個醫(yī)院也不盡合理。因此，建立對醫(yī)生的醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)行為激勵約束機制，就成為完善定點管理的一項必要措施。

1.3 保險方購買簽約醫(yī)師的服務(wù)是國際慣例

世界各國凡實行社會保險的，保險方都會與醫(yī)師協(xié)會訂立協(xié)議，明確保險方與簽約醫(yī)師各自的權(quán)利義務(wù)。在德國，開業(yè)醫(yī)生和提供門診服務(wù)的醫(yī)生需要向法定經(jīng)辦機構(gòu)申請，通過資格認證后才能向參保人提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)師協(xié)會與經(jīng)辦機構(gòu)訂立協(xié)議，在完成服務(wù)后得到醫(yī)療保險基金的費用支持。所以，醫(yī)師是付費方的主要管理對象，購買簽約醫(yī)師的服務(wù)是國際通行做法，只被動埋單而不對醫(yī)師提出具體約定要求的極為鮮見。

2 實施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的內(nèi)涵和目的

2.1 內(nèi)涵

在各地實踐中，醫(yī)保定崗醫(yī)師的名稱是有區(qū)別的，有的叫醫(yī)保醫(yī)師，有的叫醫(yī)保定崗醫(yī)師，還有的叫醫(yī)保簽約醫(yī)師或醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師。本文之所以采用定崗醫(yī)師，是因為單位用定點，人員用定崗較為合理，與現(xiàn)行的“雙定”制度形成耦合，突出了人力資源管理特點，又保持了與“雙定”管理的某種關(guān)聯(lián)。不論名稱何謂，制度內(nèi)涵是基本一致的。所謂醫(yī)保定崗醫(yī)師制度，是由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)師為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)進行績效考評并根據(jù)評估結(jié)果付費的一項專門管理制度。被定為醫(yī)保定崗醫(yī)師的，是符合國家執(zhí)業(yè)資格要求，同時承諾能夠遵守國家醫(yī)療保險法律法規(guī)，遵守事先約定的服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。這種管理制度是“雙定”制度的延伸和深化。

2.2 目的

實行醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的目的，是為了加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作為第三方對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制費用，更好地維護參保人的合法權(quán)益。與實施定點醫(yī)院、定點藥店的目的是完全一致的。

3 實施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的必要性

3.1 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以提高醫(yī)師的責(zé)任主體地位。在我國，公立醫(yī)院是事業(yè)單位編制，醫(yī)師是醫(yī)院的職工，并不具備獨立的市場法人地位。醫(yī)院不僅提供醫(yī)師就業(yè)崗位，而且決定醫(yī)師的工資收入，福利、升遷、職稱評定、人力資源開發(fā)也都離不開單位。在強大的公立醫(yī)院體制面前，再高明的醫(yī)師都很渺小，這是資本與勞動的比例。對醫(yī)院的高度依賴性減弱了醫(yī)師的話語權(quán)、醫(yī)療主導(dǎo)權(quán)以及對自身技術(shù)勞務(wù)價值的所有權(quán)。定崗醫(yī)師制度，彰顯的是以人為本理念，體現(xiàn)的是對醫(yī)師的尊重。在突出了醫(yī)師責(zé)任和義務(wù)的同時，也突出了醫(yī)師的作用和責(zé)任主體地位。在保險方購買的醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院承擔(dān)著宏觀責(zé)任而醫(yī)師承擔(dān)著微觀的責(zé)任，各有其責(zé)，涇渭分明。

3.2 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以有效增強保險方的管控力。既然醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，既然醫(yī)療保險購買的是醫(yī)療服務(wù)，保險方理所當(dāng)然關(guān)心醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量及費用，關(guān)心參保人對醫(yī)師行為選擇的反應(yīng)，關(guān)心醫(yī)師選擇醫(yī)療服務(wù)路徑的理由。而如果醫(yī)師對保險方的種種關(guān)心，沒有感知的管道和感知的動力，保險方的種種管理措施就會失去效用而大打折扣。實踐證明，定點醫(yī)院機制對醫(yī)師行為的影響力有限，想通過醫(yī)院管理去間接影響醫(yī)師行為，更是鞭長莫及，力不從心。定崗醫(yī)師制度的實施，讓醫(yī)師直接面對保險方即醫(yī)療服務(wù)購買方，接受買方對醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績效的考評，并根據(jù)考評結(jié)果評判付費的合理性，決定定崗醫(yī)師繼續(xù)簽約還是終止簽約，這樣做必然會大大增強保險方的影響力和管控力，促進醫(yī)師為保民提供高質(zhì)量的服務(wù)。

3.3 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以補充和完善“雙定”管理的不足。應(yīng)當(dāng)說，“雙定”管理包含了對醫(yī)師行為的管理，但現(xiàn)行“雙定”管理機制的最大不足是缺乏對醫(yī)師的直接約束而導(dǎo)致管理乏力?？疾灬t(yī)療過程便知，作為醫(yī)療方案決策人和實施人的責(zé)任主體，必須受到約束。管住了醫(yī)師，就管住了醫(yī)療服務(wù)行為。定崗醫(yī)師制度的實施，強化了對醫(yī)師的管理力度，完善了定點醫(yī)院的機制缺陷，填補了管理空白。

3.4 醫(yī)保定崗醫(yī)師制度可以更好發(fā)揮支付機制的作用。保險方的最大優(yōu)勢是擁有資源分配權(quán)。不同支付方式是不同的分配方案，并生成不同機制，產(chǎn)生不同效果。一切外部管理措施都有利弊，但關(guān)鍵在醫(yī)師。正因為如此，美國、日本實行一種與醫(yī)師服務(wù)績效掛鉤的支付方式，對醫(yī)療服務(wù)績效好的醫(yī)師實行獎勵。定崗醫(yī)師制度，就是對醫(yī)師的績效進行考評并與付費掛鉤的一種管理制度。在這種制度作用下，可以把費用控制和質(zhì)量保障緊密結(jié)合起來，達到費用和質(zhì)量的平衡，實現(xiàn)合理與必要的兼顧。

4 完善醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的建議

4.1 國家盡快出臺實施醫(yī)保定崗醫(yī)師制度的指導(dǎo)意見。鑒于各地實施的定崗醫(yī)師做法規(guī)范性較差，考評內(nèi)容不統(tǒng)一，建議國家有關(guān)管理部門在總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定指導(dǎo)意見，把實施和考評定崗醫(yī)師工作制度化，上升為統(tǒng)一的醫(yī)療保險基礎(chǔ)性管理制度，在全國推開。指導(dǎo)意見應(yīng)明確定崗醫(yī)師條件、定崗程序、定崗醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)、對定崗醫(yī)師的考評內(nèi)容、考評方法和程序、考評結(jié)果處理，包括獎勵、處罰和除名條件等。把定崗醫(yī)師與定點醫(yī)院管理有機結(jié)合在一起。特別要提出的，成為一名定崗醫(yī)師，必須履行本人申請、醫(yī)院推薦、社保審核同意等程序，與醫(yī)院簽訂的協(xié)議要包括定崗醫(yī)師管理的相關(guān)內(nèi)容，并附上本院定崗醫(yī)師的名單。

4.2 建立定崗醫(yī)師名錄和檔案。建立全國定崗醫(yī)師名錄并上網(wǎng)公示，接受社會監(jiān)督。建立定崗醫(yī)師檔案，記錄考評結(jié)果。

4.3 有組織的對定崗醫(yī)師開展考評。以統(tǒng)籌區(qū)為單位組織考評。每年集中考評一次，平時隨時考評。提倡通過網(wǎng)評征集群眾意見。為了推動考評活動深入開展，建議開展“優(yōu)秀定崗醫(yī)師”評介活動，通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報紙廣泛介紹優(yōu)秀定崗醫(yī)師的先進事跡。

4.4 加大對定崗醫(yī)師的激勵。對醫(yī)德醫(yī)術(shù)俱佳的優(yōu)秀定崗醫(yī)師要給予表彰，包括精神和物質(zhì)獎勵。對不符合繼續(xù)擔(dān)當(dāng)定崗醫(yī)師的，先黃牌警告，仍不合格的紅牌除名并予公布，記入醫(yī)師考評檔案。

[1] 烏日圖.醫(yī)療保障制度國際比較[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2003.