文/張 曉

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度強(qiáng)調(diào)的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即?；荆瑫r(shí)醫(yī)?；鹩直仨毭媾R支出風(fēng)險(xiǎn)較大的大病、重病等醫(yī)療問(wèn)題。對(duì)此，各地實(shí)施了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理辦法。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的理論界定上，專家學(xué)者試圖從經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等多角度進(jìn)行分析研究，但有些定義在操作層面很難具體實(shí)施。以醫(yī)療保險(xiǎn)制度的安排而言，在應(yīng)對(duì)參保人患病的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，疾病風(fēng)險(xiǎn)在多個(gè)緯度上表現(xiàn)出一種不確定性，即何人發(fā)生、何時(shí)發(fā)生、何種疾病、嚴(yán)重程度、醫(yī)療費(fèi)用多少等，都是不確定的。從保障參保人利益和基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力角度考慮，有限的基金如何獲得最好的政策效果是醫(yī)保經(jīng)辦管理必須考慮的問(wèn)題。

醫(yī)保制度以構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系來(lái)滿足和應(yīng)對(duì)重大疾病或高醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保需求。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)外實(shí)施的大病統(tǒng)籌就是為了減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但是否超越了基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，可以從以下兩個(gè)方面來(lái)分析：其一， “大病”的具體概念和所指（疾病或費(fèi)用）是否界定清楚。如果這些“大病”不包括在基本醫(yī)療中，則這樣的大病統(tǒng)籌就是超越了基本醫(yī)保的范疇，需要針對(duì)這樣的“大病”風(fēng)險(xiǎn)，從籌資、支付到監(jiān)管，重新設(shè)定專門的保險(xiǎn)管理方案。其二，如果“大病”僅僅是針對(duì)費(fèi)用上較大的風(fēng)險(xiǎn)處理，沒(méi)有具體明確的疾病所指，則可以通過(guò)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，尤其是通過(guò)提高封頂線和共付比例來(lái)提供財(cái)務(wù)保障，減輕患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)。而后者則正是目前醫(yī)保經(jīng)辦管理實(shí)踐所面臨的問(wèn)題，究其原因，主要在于：一是沒(méi)有明確大病統(tǒng)籌需要解決的問(wèn)題是什么？二是基本醫(yī)療和“大病”之間沒(méi)有清晰的邊界，在操作實(shí)踐上，風(fēng)險(xiǎn)處理發(fā)生了交叉，從而提出“大病統(tǒng)籌是否超越了基本醫(yī)保的范疇”這樣的問(wèn)題。

從國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐和醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的目標(biāo)來(lái)看，凡危及生命以及可能造成嚴(yán)重傷殘后果的疾病應(yīng)該屬于基本醫(yī)療范疇。如果考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有限性和風(fēng)險(xiǎn)管理的方式，則可以予以明確，即將危及生命以及可能造成嚴(yán)重傷殘后果的疾病納入基本醫(yī)療范疇。否則，就可以把這部分風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)用有別于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大病統(tǒng)籌方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散管理，其管理模式也要不同于基本醫(yī)療保險(xiǎn)。