總量控制、源頭控制、過程控制和出口控制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的積極性，增強(qiáng)了其自律意識(shí)，抓住了醫(yī)療費(fèi)用控制的“牛鼻子”，有效減少了過度醫(yī)療、違規(guī)現(xiàn)象

面對(duì)醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大、醫(yī)保服務(wù)需求不斷提升、醫(yī)保管理難度不斷加大等新情況，近年來，江蘇省泰興市不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，形成了以總額預(yù)付、定額結(jié)算為主，單病種限價(jià)結(jié)算、按人均定額結(jié)算為輔的復(fù)合支付模式，構(gòu)建“總量控制、源頭控制、過程控制(實(shí)時(shí)醫(yī)?；?和出口控制”四位一體的精確化管理體系，有效地抓住了費(fèi)用控制的“牛鼻子”。

一、總量控制

通過“預(yù)算管理、總量控制、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的制度設(shè)計(jì)，將醫(yī)院利益和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜袡C(jī)結(jié)合，由他律變?yōu)樽月?。首先是預(yù)算。測(cè)算下一年度基金收入，以此定支，將統(tǒng)籌基金支出分為本市一級(jí)、二級(jí)及以上醫(yī)院、門特(含慢性病)和轉(zhuǎn)外費(fèi)用四個(gè)部分，分別進(jìn)行支出預(yù)算。其次是指標(biāo)。一是總量控制體系，分別是各醫(yī)院年度預(yù)算總額和工作量、人次人頭比和次均住院費(fèi)用指標(biāo)。年度預(yù)算總額指標(biāo)分解到每個(gè)月，形成月度結(jié)算指標(biāo);工作量指標(biāo)參照上年該院住院人次制定，超支部分在年終進(jìn)行彈性決算;人次人頭比是為遏制醫(yī)院分解住院設(shè)計(jì)的;次均住院費(fèi)用用于年終彈性決算，判斷醫(yī)院超支的合理性。二是質(zhì)量考核指標(biāo)，分別是藥占比、個(gè)人自付率和單病種付費(fèi)指標(biāo)。藥占比參照國(guó)家相關(guān)規(guī)定制定，用來考核醫(yī)院費(fèi)用支出質(zhì)量，若藥占比高就說明醫(yī)院存在過度治療行為，超標(biāo)費(fèi)用醫(yī)保不予支付，不進(jìn)入年終彈性決算;個(gè)人自付指標(biāo)是為了防范醫(yī)院把費(fèi)用負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給病人而設(shè)計(jì)的，超標(biāo)費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān);單病種付費(fèi)指標(biāo)，按照“規(guī)定病種價(jià)格、按人頭付費(fèi)”模式，先在疝氣、闌尾炎等幾個(gè)病種上試行。第三是結(jié)算。根據(jù)每年度初下達(dá)各醫(yī)院使用額度和考核指標(biāo)，每月結(jié)算，扣除超標(biāo)費(fèi)用，年終再進(jìn)行彈性決算，次均住院費(fèi)用不得超過5%的彈性增幅。

二、源頭控制

對(duì)全市1444名定點(diǎn)醫(yī)師實(shí)行“駕照式”積分淘汰制管理，對(duì)在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個(gè)月，累計(jì)被扣15分者暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月，被扣20分者取消其定點(diǎn)醫(yī)師資格。

三、過程控制(實(shí)時(shí)醫(yī)保稽查)

成立專職巡查小組，采取實(shí)地稽查、明察暗訪等方式，對(duì)照考核辦法和協(xié)議文本要求，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期和不定期綜合考評(píng)，嚴(yán)厲查處“陰陽賬”、假病歷、掛床住院、冒名住院等違規(guī)騙保行為。聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進(jìn)行全面監(jiān)督。

四、出口控制(費(fèi)用審核結(jié)算)

對(duì)重點(diǎn)醫(yī)院全面實(shí)行集中審核制度，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)閱病歷，核對(duì)數(shù)據(jù)，嚴(yán)格結(jié)算。經(jīng)辦人員對(duì)每筆費(fèi)用的核報(bào)嚴(yán)格遵守復(fù)核、審核和審批的內(nèi)控制度。對(duì)有疑問的醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)療專家會(huì)審制度，通過專家把關(guān)，查處“小病大治、超量用藥”等過度診療行為，堵住醫(yī)?；鹆魇У暮诙础Ｃ吭陆y(tǒng)計(jì)用藥排名，實(shí)行前三位濫用藥（械）及時(shí)限制或淘汰，有效遏制過度醫(yī)療行為。