紀(jì)恩卿

（青島市人力資源社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處 青島 266071）

青島市下轄七區(qū)五市，從2011年1月1日正式組織實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。一年多來(lái)，政策運(yùn)行和經(jīng)辦管理工作穩(wěn)妥有序開展，參保人實(shí)現(xiàn)了跨區(qū)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，待遇水平和便捷程度大大提高。

1 堅(jiān)持“六個(gè)統(tǒng)一”

青島市自2000年實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，統(tǒng)籌范圍由最初的市內(nèi)四區(qū)擴(kuò)大到七區(qū)，參保職工170 余萬(wàn)；而膠南、膠州、即墨、平度、萊西市（以下簡(jiǎn)稱“五市”）實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌，各自統(tǒng)籌管理的參保職工僅10 余萬(wàn)人。這種分級(jí)統(tǒng)籌的模式，不符合“大數(shù)法則”的基本原則，造成各區(qū)市參保人待遇水平不一致，便捷程度不高。

實(shí)施全市統(tǒng)籌較好地改變了這一局面。市級(jí)統(tǒng)籌堅(jiān)持統(tǒng)一參保范圍和項(xiàng)目、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理的“六個(gè)統(tǒng)一”原則，使七區(qū)五市參保人享受同樣的醫(yī)療保障待遇，在統(tǒng)一的結(jié)算網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)方便快捷的即時(shí)就醫(yī)、即時(shí)報(bào)銷。在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理上，按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)經(jīng)辦”原則，滿足參保人就近就醫(yī)、就近辦理相關(guān)業(yè)務(wù)的需要。

針對(duì)五市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力不平衡的實(shí)際情況，采取了“分步實(shí)施、逐步過(guò)渡”辦法。市內(nèi)七區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為單位9%、個(gè)人2%，而五市企業(yè)單位為7%+2%，機(jī)關(guān)事業(yè)單位為5%+2%，其中即墨市機(jī)關(guān)事業(yè)單位為3%+2%。五市機(jī)關(guān)事業(yè)單位繳費(fèi)比例低，其主要目的是降低當(dāng)?shù)刎?cái)政的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，但從權(quán)利義務(wù)對(duì)等的公平性角度來(lái)看，這種做法欠妥。經(jīng)過(guò)慎重研究，確定五市繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三年過(guò)渡，逐步統(tǒng)一到市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：駐五市用人單位（包括機(jī)關(guān)企事業(yè)單位）2011年按照7%的比例繳納，原低于7%的機(jī)關(guān)事業(yè)單位，2011年不得低于6%；2012年五市用人單位按照7%的比例繳納；2013年起五市統(tǒng)一按8%的比例繳納。三年過(guò)渡期結(jié)束后，2014年七區(qū)五市用人單位統(tǒng)一按照9%的比例繳納。這樣的過(guò)渡辦法得到了五市政府的普遍認(rèn)可和大力支持。

2 完善經(jīng)辦流程

——個(gè)人賬戶管理模式統(tǒng)一。共為七區(qū)五市參保人制發(fā)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡112萬(wàn)張。各區(qū)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店統(tǒng)一安裝與之配套的網(wǎng)絡(luò)程序。自2011年1月1日起，職工個(gè)人賬戶金按全市統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入，只能定向用于就醫(yī)或購(gòu)藥。參保人可持卡在全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。

——特殊疾病門診管理進(jìn)一步規(guī)范。特殊疾病門診治療（門診大?。?shí)行統(tǒng)一的病種管理和報(bào)銷管理。門診大病資格審批仍由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，其門診大病醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷結(jié)算、年審及尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療患者的特殊病補(bǔ)助業(yè)務(wù),按照就近方便的原則，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，納入當(dāng)?shù)亻T診大病統(tǒng)一結(jié)算管理體系。五市參?；颊叩拈T診大病病種分類、審批及費(fèi)用結(jié)算管理，均按全市統(tǒng)一政策規(guī)定辦理。

——住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。市級(jí)統(tǒng)籌后，參保患者可在全市定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)自主選擇任何一家醫(yī)院進(jìn)行住院治療，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，刷卡即可直接結(jié)算，執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)保待遇政策及管理規(guī)定，并納入各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的住院費(fèi)用結(jié)算管理體系。一年來(lái)，七區(qū)五市參保人跨區(qū)市就醫(yī)結(jié)算1.6萬(wàn)多人次，醫(yī)保統(tǒng)籌支付超過(guò)億元。其中五市參保人在青島市內(nèi)200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算13146人次，直接報(bào)銷費(fèi)用11689.86萬(wàn)元。七區(qū)參保人在五市就醫(yī)結(jié)算2927人次，直接報(bào)銷費(fèi)用1462.13萬(wàn)元。

——異地醫(yī)療管理程序得到優(yōu)化。參保人在青島市行政區(qū)域外異地醫(yī)療的，由轉(zhuǎn)診醫(yī)院所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全市統(tǒng)一政策規(guī)定和經(jīng)辦流程辦理。其中，五市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在當(dāng)?shù)刂付?-2家綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院作為承擔(dān)異地轉(zhuǎn)診資格的定點(diǎn)醫(yī)院，并報(bào)青島市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

——鼓勵(lì)五市發(fā)展社區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)全市統(tǒng)籌后，各區(qū)市將執(zhí)行統(tǒng)一的社區(qū)醫(yī)保政策。參保人可在全市范圍內(nèi)任何一家具備相應(yīng)資質(zhì)的社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),申請(qǐng)辦理社區(qū)門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理以及門診統(tǒng)籌、雙向轉(zhuǎn)診等業(yè)務(wù)，并按照就近方便的原則，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

3 確保穩(wěn)妥有序

將五市醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌，必然會(huì)對(duì)運(yùn)行機(jī)制、管理體制等方面帶來(lái)新的沖擊。為防止給參保人就醫(yī)報(bào)銷造成不便和可能出現(xiàn)的基金浪費(fèi)，市人社局本著對(duì)參保人負(fù)責(zé)、對(duì)基金負(fù)責(zé)的態(tài)度，科學(xué)研究應(yīng)對(duì)措施。

一是重視管理體制問(wèn)題。目前，市內(nèi)四區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由市級(jí)垂直管理，五市三區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由各地人力資源社會(huì)保障部門管理。市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)保基金如果全部由市級(jí)實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，在現(xiàn)行管理體制下，將可能造成權(quán)力主體與責(zé)任主體錯(cuò)位，事權(quán)與人權(quán)分離，從而導(dǎo)致區(qū)、市政府及相關(guān)部門對(duì)社保工作重視程度和支持力度不夠，將增大市級(jí)統(tǒng)一管理的難度。真正意義上的市級(jí)統(tǒng)籌不僅僅是基金、政策統(tǒng)一管理，機(jī)構(gòu)和人員也應(yīng)統(tǒng)一管理，這才是保證市級(jí)統(tǒng)籌后工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要條件。從這個(gè)角度考慮，對(duì)五市醫(yī)?；饹]有實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支，也沒有采取調(diào)劑金方式。旨在調(diào)動(dòng)五市的積極性，避免對(duì)現(xiàn)行運(yùn)行模式造成大的沖擊。

二是認(rèn)真解決市級(jí)統(tǒng)籌前結(jié)余基金管理問(wèn)題。結(jié)余基金無(wú)論上解與否都是存于財(cái)政專戶，不能挪作他用，若留在當(dāng)?shù)乜梢宰鳛檎媪抠Y金用于政府貸款、擔(dān)保等，有利于促進(jìn)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展，也有利于提高當(dāng)?shù)卣畢⒓邮屑?jí)統(tǒng)籌的積極性。另外，可以以豐補(bǔ)欠，用于彌補(bǔ)調(diào)整費(fèi)率產(chǎn)生的基金缺口或作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備。如果五市需要?jiǎng)佑媒Y(jié)余基金，應(yīng)經(jīng)市人社局、財(cái)政局批準(zhǔn)方可實(shí)施。鑒于上述分析，市級(jí)統(tǒng)籌沒有上解各地結(jié)余基金。

三是妥善處理特殊人群是否納入市級(jí)統(tǒng)籌問(wèn)題。由于五市經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況及其籌資能力、保障水平差別較大，特殊人群的醫(yī)療費(fèi)又是基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的特殊政策。因此，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、保健對(duì)象和離休人員醫(yī)療費(fèi)仍由各市自行管理，條件成熟時(shí)再一并納入全市統(tǒng)籌。

[1] 中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法(主席令[2010]第35號(hào))[E].2010.

[2] 關(guān)于推進(jìn)我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見 (魯人社發(fā)[2010]58號(hào))[E].2010.