王建成

鼓膜穿孔是臨床上常見(jiàn)疾病，常繼發(fā)于創(chuàng)傷及中耳炎后，對(duì)于陳舊性鼓膜穿孔，以及不能自愈的外傷性鼓膜穿孔，如無(wú)聽(tīng)骨鏈及中耳其他疾病，并且咽鼓管通暢，可行鼓膜修成形術(shù)，它是一種恢復(fù)中耳生理功能、增進(jìn)聽(tīng)力、減少外耳道途徑對(duì)中耳的感染的最有效手段[1]。近年來(lái)我們?cè)诙鷥?nèi)鏡下經(jīng)耳道用自體或異體顳肌筋膜，行內(nèi)植或前內(nèi)植后夾層法鼓膜修成形術(shù)，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合以下條件的成年患耳，側(cè)別不限:①單純外傷性鼓膜穿孔，中耳鼓室黏膜無(wú)明顯充血腫脹。②中耳炎患者干耳2個(gè)月以上經(jīng)臨床及耳內(nèi)鏡檢查確認(rèn)為干性鼓膜穿孔，③咽鼓管和內(nèi)耳功能良好。④聽(tīng)閾＜45 dB，且為傳導(dǎo)性聾或以傳導(dǎo)性為主的混合性聾，貼補(bǔ)試驗(yàn)陽(yáng)性。

130耳中:男79例，女51例;年齡18～49歲，平均31.5歲。病程3個(gè)月至8年，平均4.2年。外傷性鼓膜穿孔89例，病程3個(gè)月至2年;中耳炎靜止期41例，病程1～8年。穿孔直徑2～6 mm，有殘余邊緣86耳;邊緣性鼓膜穿孔44耳。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)穿孔面積小于2/3鼓膜的中等穿孔用內(nèi)植法:患者仰臥頭側(cè)位，患耳朝上，常規(guī)術(shù)野皮膚消毒鋪巾，2%利多卡因加適量腎上腺素行耳部局麻，切取同側(cè)顳肌筋膜鋪平、晾干備用?；蛉”４嬗?5%乙醇的同種異體健康人顳肌筋膜，用生理鹽水沖洗備用而可省去以上取筋膜工作。在外耳道骨與軟骨部交界處作耳內(nèi)四點(diǎn)局麻，鼓室及殘余鼓膜處放置1%布楠氏液棉片行黏膜麻醉，采用耳內(nèi)鏡一套，直徑為1.9 mm及2.7 mm兩種，角度分別為0°、30°，連接電視錄像系統(tǒng)，經(jīng)外耳道導(dǎo)入耳內(nèi)鏡，在電視監(jiān)視下采用耳科顯微器械，首先搔刮鼓膜穿孔緣及其內(nèi)側(cè)面約2 mm范圍，再填入明膠海綿小粒至與穿孔緣平齊，取備用的自體或異體顳肌筋膜修剪到大小合適，以內(nèi)植法經(jīng)穿孔植入鼓膜殘緣之下，與移植床緊密貼敷鋪平，外表面用明膠海綿小粒及一小段碘仿紗填塞固定。

1.2.2 對(duì)穿孔面積大于2/3鼓膜的大穿孔和穿孔邊緣幾乎無(wú)殘余鼓膜的邊緣性鼓膜穿孔用前內(nèi)植后夾層法:在外耳道后壁距鼓環(huán)約5 mm處作半環(huán)狀弧形切口，用小剝離子插入切口將皮瓣剝起，直達(dá)鼓環(huán)，再由鼓膜后上方沿鼓溝向上，將鼓環(huán)和殘余鼓膜掀起，暴露鼓室，踢除鼓環(huán)和錘骨柄上的上皮。鼓室內(nèi)填入適量的明膠海綿粒，內(nèi)植入顳肌筋膜，將前份塞入鋪于殘余鼓膜下，后份夾在鼓膜上皮與纖維層、耳道皮瓣與骨壁之間。回復(fù)外耳道皮瓣，形成前內(nèi)植后夾層法，其余方法同上。術(shù)后口服抗生素7 d，14 d回院撤除外耳道填塞物。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:鼓膜生長(zhǎng)良好，聽(tīng)力提高≥15 dB;有效:鼓膜生長(zhǎng)良好，聽(tīng)力提高＜15 dB;無(wú)效:鼓膜修補(bǔ)失敗，無(wú)成活。

2 結(jié)果

130耳術(shù)中無(wú)頭痛及眩暈癥狀，術(shù)后隨訪6月及以上，未出現(xiàn)耳鳴或原有耳鳴加重癥狀。其中顯效120例(92.3%);有效6例(4.6%);無(wú)效4例(3.1%)，總有效率為96.9%。其中應(yīng)用內(nèi)植法治愈82耳;應(yīng)用前內(nèi)植后夾層法治愈44耳。4耳失敗的直接原因是筋膜脫落(1耳)、筋膜移位(1耳)、感染(2耳)，其中3耳移植物為異體顳肌筋膜，不排除與移植物排斥反應(yīng)有關(guān);也不排除瘢痕牽拉過(guò)度造成再穿孔。

3 討論

國(guó)內(nèi)外曾有過(guò)較多報(bào)道鼓膜成形手術(shù)的方法，常用的方法有燒灼法和顯微鏡下手術(shù)修補(bǔ)法。常用傳統(tǒng)的燒灼法費(fèi)時(shí)，愈合率低;顯微鏡下修補(bǔ)，多數(shù)需行耳內(nèi)或耳后切口，手術(shù)復(fù)雜和費(fèi)時(shí)，且患者常須住院。而耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜成形術(shù)是近幾年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，我們?cè)诙鷥?nèi)鏡下經(jīng)耳道行內(nèi)植或前內(nèi)植后夾層法鼓膜成形術(shù)，取得了良好的療效，并體會(huì)到了以下優(yōu)點(diǎn):①耳內(nèi)鏡下手術(shù)創(chuàng)傷小，無(wú)需切口或僅在耳道內(nèi)做小切口即可，可不住院，減少治療費(fèi)用。②提供一個(gè)寬角視野，不用像顯微鏡下做手術(shù)那樣頻繁調(diào)焦和更改顯微鏡方向或患者的頭位，從而減少了手術(shù)時(shí)間。③視野明亮、清晰，更易看清與光軸相平行或某些隱藏的結(jié)構(gòu)，而顯微鏡只能觀察與其光軸相垂直的結(jié)構(gòu);能較準(zhǔn)確地切除鼓膜殘邊上皮、搔刮鼓膜內(nèi)面制作創(chuàng)面，可窺及鼓室周壁、咽鼓管鼓室口等結(jié)構(gòu)。④耳內(nèi)鏡可與照相機(jī)和電視錄像系統(tǒng)連接，有利于教學(xué)和科研[2，3]。

綜上所述，雖然耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見(jiàn)的，但耳內(nèi)鏡也有不足之處:①由于一手持鏡柄，手術(shù)時(shí)只能單手操作，缺乏立體感，出血易污染鏡面，止血不方便。②耳內(nèi)鏡管直硬，易損傷周圍組織同時(shí)阻礙手術(shù)器械的使用。而其不足可為術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)所代償。本組報(bào)道的良好手術(shù)效果充分地說(shuō)明了這一點(diǎn)。因此，耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)在某種程度上可以代替顯微鏡下鼓膜成形術(shù)，更可代替費(fèi)時(shí)的燒灼刺激法，是一種簡(jiǎn)單易行、安全有效的方法。

[1]區(qū)永康，鄭億慶，陳穗俊，等.耳內(nèi)鏡在經(jīng)耳道鼓膜修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17(4):237-238.

[2]張英華，盛才華.耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道鼓膜成型術(shù)48例報(bào)告.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，7(7):85-86.

[3]白廣平.耳內(nèi)鏡下經(jīng)外耳道鼓膜成形術(shù)26例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):232，238.