張桂英

肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變的診斷一直是影像學診斷的難點，定性比較困難，影像診斷的正確與否直接關(guān)系到臨床治療方案及其預后。近年來HRCT的應用為肺部結(jié)節(jié)性病變的診斷提供了客觀依據(jù)?，F(xiàn)就我院48例有完整的臨床、實驗室、胸部X線片、高分辨CT(HRCT)檢查資料經(jīng)手術(shù)、病理及臨床觀察證實，對其平片和CT表現(xiàn)(其中對孤立性結(jié)節(jié)病同時進行了強化掃描)進行性分析如下。

1 臨床資料

我院自2009～2011年經(jīng)臨床及病理證實的肺部結(jié)節(jié)性病變48例，男31例，女17例，年齡10～70歲，平均45歲。彌漫結(jié)節(jié)性病變28例，孤立結(jié)節(jié)性病變20例。彌漫型細支氣管肺泡癌10例，粟粒型肺結(jié)核3例，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤10例，特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥1例，周圍型肺癌7例，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤5例，結(jié)核球6例，炎性甲瘤3例，錯構(gòu)瘤3例?；颊咧饕R床癥狀表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咳痰及痰中帶血，發(fā)熱，所有病例均有2項或2項以上臨床癥狀。

2 影像表現(xiàn)

2.1 彌漫型性細支氣管肺泡癌(10/48)是指癌侵犯兩肺野部分肺野產(chǎn)生復雜的影像學表現(xiàn)，為兩肺多發(fā)彌漫結(jié)節(jié)、斑片狀影像或多發(fā)肺葉及肺段的實變影像[3]，部分融合成大片狀的實變影，結(jié)節(jié)為粟粒大小，最大1 cm左右，以肺門及兩下肺野為著，CT肺葉或肺段的實變表現(xiàn)為空氣支氣管征，CT增強檢查時在肺葉及肺段實變中出現(xiàn)輕中度強化的大片狀或斑片狀陰影。

2.2 周圍型肺癌(7/48)多數(shù)發(fā)生于中老年人，本組7例均見于45～70歲。病灶密度中等略偏低。CT表現(xiàn)為多數(shù)結(jié)節(jié)密度不均勻，病灶內(nèi)可見小泡征或充氣支氣管征。平片顯示密度較均勻，邊緣不規(guī)則，部分可見有細小的短毛刺和深分葉征。結(jié)節(jié)外觀呈桑椹狀或絨球狀，增強CT顯示結(jié)節(jié)呈輕、中度均勻或不均勻強化，部分結(jié)節(jié)可見內(nèi)緣不規(guī)則的環(huán)狀強化影，部分結(jié)節(jié)病灶內(nèi)可見血管征，多數(shù)可出現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大血管強化現(xiàn)象，稱為血管造影征。

2.3 雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(10/48)胸部平片表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊影，呈圓形，邊緣較光滑，密度較均勻。多分布在兩中下肺野，肺尖少見。CT表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影，其內(nèi)可有鈣化。本組1例鈣化來自前列腺癌。雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移病變需要結(jié)合臨床病史，如果已確診原發(fā)病灶部位，雙肺轉(zhuǎn)移瘤常就比較容易確診，否則就難以確診，如肝癌、乳腺癌、腎癌、卵巢癌等肺轉(zhuǎn)移和多發(fā)結(jié)節(jié)型彌漫型細支氣管肺泡癌，肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)相似，難以確診。因此必須結(jié)合臨床病史及其表現(xiàn)進行綜合分析，綜合判斷。

2.4 粟粒型肺結(jié)核(3/48)表現(xiàn)為多發(fā)的大小不一的粟粒樣至1 cm左右的病灶，有的為較淡的滲出增殖性病灶，有的為致密的鈣化灶，輪廓有的模糊，有的銳利，分布不一，以兩肺的上野和中野多見。本組3例結(jié)核菌素試驗均呈強陽性，經(jīng)抗結(jié)核治療后明顯吸收好轉(zhuǎn)。

2.5 結(jié)核球(6/48)雙肺上葉4例，右肺下葉背段2例。病灶密度較高不均勻，其中2例可見新月形小空洞，邊緣清晰光滑，有淺分葉;3例病灶周圍均有衛(wèi)星灶，病灶多位于靠近肺門側(cè)。增強CT多數(shù)結(jié)節(jié)不強化，少數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)緣見規(guī)則的環(huán)形強化影。此組病例，患者經(jīng)抗結(jié)核治療有效，長時間隨診結(jié)節(jié)變化不明顯。

2.6 肺單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤(5/48)胸部平片表現(xiàn)為肺內(nèi)單密度均勻邊緣光滑的圓形陰影，其中2例示有分葉征，單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤與肺內(nèi)原發(fā)周圍型肺癌鑒別較困難，一般情況下周圍型肺癌有鋸齒征及細短毛刺，CT可發(fā)現(xiàn)胸部平片不能發(fā)現(xiàn)的征象。少數(shù)結(jié)節(jié)可伴發(fā)出血，可見暈輪征象，并常伴有縱膈及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。

2.7 肺錯構(gòu)瘤(3/48)錯構(gòu)瘤不屬于真性腫瘤，而是腫瘤樣變，是因內(nèi)胚層與中胚層發(fā)育異常而形成[3]。本組3例均發(fā)生于右肺，病灶結(jié)節(jié)多位于周邊肺野臟層胸膜下，密度不均勻。CT可見脂肪密度或鈣化，鈣化呈斑點狀或結(jié)節(jié)狀。其中1例呈典型“爆米花”狀鈣化。結(jié)節(jié)周邊清晰，部分可有淺分葉，無空洞及衛(wèi)星灶，增強CT呈均勻或不均勻中度強化，長期觀察結(jié)節(jié)生長速度緩慢。

2.8 炎性假瘤(3/48)肺炎性假瘤本質(zhì)為增生性炎癥，由多種細胞組成并有纖維化，增生的組織形成一個腫瘤樣團塊。多數(shù)假瘤小于5 cm。本組3例結(jié)節(jié)密度較均勻，多位于肺周邊部位，有的可有分葉，少數(shù)結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則，周圍毛糙或毛刺狀改變。患者多無癥狀，長期觀察病灶多無明顯變化。

2.9 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(1/48)是一少見的疾病，病因不明，好發(fā)10歲以下兒童，本組1例見于10歲男孩。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、反復咯血、呼吸困難及缺鐵性貧血。典型X線表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)狀影，直徑多在2～3 mm。密度較淡輪廓模糊，分布較對稱，以肺門區(qū)及兩肺中下野為著。本病CT尤其HRCT的改變呈多樣化，主要為彌漫的小結(jié)節(jié)狀影。主要掌握特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的臨床癥狀和肺部X線表現(xiàn)，并相互結(jié)合，綜合分析，特別要注意在痰中或胃液中可查到含鐵血黃素巨噬細胞，診斷并不難，一般需經(jīng)皮穿刺肺活檢病理確診。

3 討論

3.1 肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變的診斷和鑒別診斷 是臨床影像工作中經(jīng)常遇到的難題。肺良惡性結(jié)節(jié)雖然影像特點并不相同，但些征象并非特異。同側(cè)肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大有助于肺癌與肺良性病變的鑒別診斷。螺旋CT增強及動態(tài)增強掃描與結(jié)節(jié)形態(tài)學的改變相結(jié)合，可為良、惡性孤立結(jié)節(jié)的定性診斷提供一定依據(jù)。HRCT也可為肺內(nèi)彌漫性結(jié)節(jié)病變的定性診斷提供可行性依據(jù)。

3.2 孤立性和彌漫性結(jié)節(jié)病變區(qū)別孤立為單發(fā)，單側(cè)肺部結(jié)節(jié)病灶多在1～3 cm，以周圍型肺癌最多見，結(jié)核球次之。彌漫性結(jié)節(jié)病灶發(fā)生在雙側(cè)肺野多發(fā)細小結(jié)節(jié)，最常見的為細支氣管肺泡癌，并且多見于女性。有原發(fā)病灶應首先考慮轉(zhuǎn)移瘤，如肝癌和乳腺癌等。

3.3 影像學診斷中的思維[1]肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變是由各種疾病引起常見的基本征象，現(xiàn)代影像檢查可清楚顯示此類病變。一般胸部平片發(fā)現(xiàn)病變，進一步檢查首選擇胸部常規(guī)CT或在病變區(qū)進行薄層細致掃描，在良、惡性鑒別診斷上可提供有價值的征象。周圍型肺癌、細支氣管肺泡癌多見于中老年人，無明顯發(fā)病部位，臨床上常表現(xiàn)為消瘦乏力，咳嗽、咳痰及痰中帶血絲，影像上表現(xiàn)邊緣短小毛刺，深分葉，空泡征，胸膜凹陷征。結(jié)核球內(nèi)可有斑點及點片狀鈣化，多見于青壯年，以上葉后段及下葉背段多見。錯構(gòu)瘤多見于青壯年，無明顯好發(fā)部位，臨床多無明顯癥狀，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣光滑清晰，內(nèi)可有“爆米花”樣鈣化及脂肪密度，一旦有脂肪密度可明確診斷[2]多發(fā)結(jié)節(jié)病變轉(zhuǎn)移瘤最常見，如不能明確原發(fā)性灶，則應考慮多發(fā)結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌，進一步行痰細胞學病理檢查找到癌細胞確診。

總之，肺內(nèi)結(jié)節(jié)性病變是由各種疾病引起常見的基本征象，現(xiàn)代影像檢查可清楚顯示此類病變。對于惡性腫瘤除影像表現(xiàn)外，應與臨床相結(jié)合，必要時行胸水查脫落細胞或痰培養(yǎng)，可明確診斷。對于炎性假瘤和結(jié)核病變，除影像表現(xiàn)外，臨床用藥物治療可明確診斷。因此，肺部結(jié)節(jié)性病變在影像學上的表現(xiàn)各不相同，影像學表現(xiàn)對肺部結(jié)節(jié)性病變診斷有很高價值。

[1]嚴洪珍，金征宇，張濤.胸部基本影像評析.北京:科學技術(shù)文獻出版社，2003:130.

[2]周建輝，羅小芳，鄧建波.肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)性病變的影像學診斷中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2004，2(3):200.

[3]白人駒.醫(yī)學影像診斷學.第2版.人民衛(wèi)生出版社，2005，7:292-294.