任樂(lè)華 王世偉

（河南省信陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院外科，河南 信陽(yáng) 464000）

直腸癌是常見的惡性腫瘤。在過(guò)去的20多年中，其發(fā)生率及病死率在西方國(guó)家成逐年上升的趨勢(shì)[1]。同樣，在我國(guó)直腸癌已占我國(guó)惡性腫瘤的第四位，消化道惡性腫瘤的首位。隨著人民生活水平的不斷提高及飲食結(jié)構(gòu)的日漸豐富，其發(fā)病率及病死率也亦成逐年上升趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年1月至2011年6月我院普外科腹腔鏡（laparoscopic surgery，LS）直腸癌根治術(shù)患者（45例）及開腹（open surgery，OS）直腸癌根治術(shù)患者（38例）共83例的臨床資料。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的基本資料結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①男性；②年齡60歲以下者（含60歲）；③既往無(wú)腹部手術(shù)史；④術(shù)前無(wú)排尿功能障礙；⑤術(shù)前無(wú)勃起功能及射精功能障礙；⑥患者對(duì)治療過(guò)程知情同意；⑦隨訪時(shí)間至少6個(gè)月。

1.3 手術(shù)方法

腹腔鏡組（LS組）：術(shù)前準(zhǔn)備與開腹直腸手術(shù)相同。全麻下取頭低足高截石位，右偏約15°。一般用五孔法，分別為臍上緣10mm穿刺孔作為觀察孔、左右平臍腹直肌外緣兩個(gè)5mm穿刺孔、臍與髂前上棘連線中外1/3點(diǎn)（左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)）兩孔，右側(cè)12mm trocar作為主操作孔，左側(cè)5mm trocar為助手輔助操作孔。氣腹壓力維持在13～15mmHg。按照全直腸系膜切除術(shù)原則在腹腔鏡下完成腫瘤及系膜的切除。超聲刀切開乙狀結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，顯露右輸尿管，沿髂血管內(nèi)側(cè)向下切開右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處，向上切開乙狀結(jié)腸系膜，沿左右髂血管分叉處向上小心分離顯露腸系膜下動(dòng)脈，于腸系膜下動(dòng)脈根部上兩個(gè)大號(hào)鈦夾，遠(yuǎn)端上一個(gè)鈦夾，超聲刀離斷。同樣方法處理腸系膜下靜脈并清除該處的淋巴結(jié)締組織。沿腹主動(dòng)脈及左側(cè)髂血管表面向左側(cè)分離后腹膜的疏松結(jié)締組織并顯露左側(cè)輸尿管，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)側(cè)腹膜。按全直腸系膜切除的方法，于骶骨水平及雙側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)向下用超聲刀切開腹膜下筋膜，進(jìn)入盆筋膜臟層與壁層之間的疏松結(jié)締組織向隙，沿此間隙在直視下向深部超聲刀切開，沿同一層面向直腸內(nèi)側(cè)和骶前方擴(kuò)展至側(cè)韌帶，同時(shí)注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢，切開腹膜返折沿Denonvilier筋膜前作銳性解剖，用超聲刀切斷側(cè)韌帶及兩側(cè)的骶骨直腸韌帶，切開直腸骶骨筋膜，抵達(dá)尾骨前方的肛提肌上窩，至此直腸系膜盆底上的游離完畢。

①Dixon手術(shù)：超聲刀仔細(xì)裸化腫瘤下緣3～5cm腸管，從12mm Trocar主操作孔置入前端可轉(zhuǎn)彎的直線型切割閉合器在腫瘤下方3～5cm裸化的腸管處切斷并封閉直腸。低位直腸癌需依靠助手經(jīng)肛門手指配合指引，確保切除距離足夠。沿左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)Trocar口縱向延長(zhǎng)切口至3～4cm，放入塑料標(biāo)本袋，取出標(biāo)本。距腫瘤上緣8～10cm處切斷。裸化腸管，檢查近端結(jié)腸的血運(yùn)情況良好，彎頭管狀吻合器抵釘座置入近端結(jié)腸，荷包縫合打結(jié)，放入腹腔，縫合關(guān)閉左下腹縱切口重新建立氣腹。檢查欲吻合腸管長(zhǎng)度是否存在張力，消毒肛管并作適當(dāng)擴(kuò)肛后將管狀吻合器帶尖芯一端經(jīng)肛于直腸封閉的后壁刺穿，與抵釘座合攏收緊擊發(fā)，完成吻合。退出吻合器，檢查切割的腸管是否完整。經(jīng)右下腹主操作孔置入一引流管于盆腔。

② Miles手術(shù)：對(duì)于腫瘤在腹膜返折以下（距肛門緣＜5cm）不能保留肛門者，則直接從左下腹人工造瘺口。距腫瘤上緣8～10cm處切斷腸管及系膜，遠(yuǎn)端腸管封閉并用消毒血墊包裹結(jié)扎作保護(hù)后放回腹腔。再采用腹會(huì)陰聯(lián)合切除的術(shù)式，從肛門將肛管及腫瘤一并切除。近端腸管于左下腹建立永久性人工肛門。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后性生活過(guò)程中勃起功能及射精功能。

1.4.1 勃起功能采用勃起功能障礙國(guó)際指數(shù)問(wèn)卷（international index of erectile function，IIEF）IIEF問(wèn)卷調(diào)查表[2]。

問(wèn)題一：平均一個(gè)月內(nèi)在性活動(dòng)中有多少時(shí)候陰莖能夠達(dá)到勃起？總能或幾乎總能勃起為5分，多能勃起（遠(yuǎn)多于一半）為4分，有時(shí)能勃起（約一半）為3分，少數(shù)達(dá)到勃起（遠(yuǎn)少于一半）為2分，沒(méi)有或幾乎沒(méi)有勃起為1分。

問(wèn)題二：平均一個(gè)月內(nèi)在性刺激而有陰莖勃起時(shí)有多少時(shí)候感到陰莖硬度足夠插入配偶陰道？總是或幾乎總是為5分，多數(shù)時(shí)能夠（遠(yuǎn)多于一半）為4分，有時(shí)能夠（約一半）為3分，少數(shù)時(shí)能夠（遠(yuǎn)少于一半）為2分，沒(méi)有或幾乎沒(méi)有為1分。對(duì)問(wèn)題1和問(wèn)題2兩項(xiàng)得分均≤2分者被認(rèn)為勃起功能障礙。術(shù)后6～18個(gè)月患者均回答問(wèn)題1、2[3]。

1.4.2 射精功能分為3級(jí)：1級(jí)是有射精，射精量正?；驕p少；2級(jí)是出現(xiàn)逆行射精，有射精功能障礙；3級(jí)是完全無(wú)射精。

2 結(jié) 果

2.1 LS組與OS組術(shù)后勃起功能障礙比較

問(wèn)題一、問(wèn)題二兩者分值均≤2分為勃起功能障礙。LS組為6/45（13.33%），OS組為10/38（26.32%）

2.2 LS組與OS組術(shù)后射精能力障礙的比較

2級(jí)+3級(jí)為射精功能障礙，LS組為10/45（22.22%），OS組為12/38（31.58%）

上述均采用四格表資料χ2檢驗(yàn)，結(jié)果均P＜0.05。故認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在差異。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)術(shù)后25%～100%男性患者發(fā)生勃起功能障礙，19%～59%患者喪失射精功能。擴(kuò)大的直腸癌根治術(shù)，因廣泛的淋巴結(jié)清掃，術(shù)后男性性功能障礙的發(fā)生率更高。目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)專家學(xué)者主張采用以手術(shù)為主的綜合治療，其中全直腸系膜切除術(shù)是比較公認(rèn)的中低位直腸癌的外科治療方法。應(yīng)用TME方法可以使手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率降低至10%以下。但術(shù)后性功能障礙（特別是男性）在很大程度上影響了患者生活質(zhì)量。為了既達(dá)到腫瘤根治性，又最大限度保留患者性功能，1982年日本學(xué)者土屋周二首先開展了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)。該術(shù)式最大限度保護(hù)直腸癌患者術(shù)后性功能[4]。隨后的近三十年時(shí)間，該術(shù)式經(jīng)國(guó)內(nèi)外眾多專家學(xué)者的反復(fù)實(shí)踐、論證、改進(jìn)，已成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及腹腔鏡器械的不斷進(jìn)步，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)便逐漸嶄露頭角并最終成為治療直腸癌的眾多術(shù)式中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5,6]。

直腸癌術(shù)后男性性功能障礙可能的原因：①神經(jīng)損傷：勃起反射弧軀體傳入纖維為陰部神經(jīng)，自主神經(jīng)傳出纖維為盆神經(jīng)叢。直腸癌根治術(shù)中切斷直腸及側(cè)韌帶過(guò)程中損傷盆神經(jīng)叢；經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除范圍過(guò)大，損傷陰部神經(jīng)也可導(dǎo)致勃起障礙。腹下神經(jīng)居中線位置，行徑較長(zhǎng)，在行腹主動(dòng)脈和血管周圍淋巴結(jié)清掃時(shí)，極易被損傷，導(dǎo)致射精障礙；②血管損傷及精神心理因素也可能造成術(shù)后性功能障礙。術(shù)中盆腔自主神經(jīng)顯露和保護(hù)正是基于上述對(duì)直腸癌手術(shù)中可能引起性功能障礙原因的認(rèn)識(shí)。與開腹術(shù)式相比，腹腔鏡技術(shù)在清掃淋巴結(jié)時(shí)有其無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。超聲刀在分離組織的同時(shí)有效地預(yù)防出血，最大程度地減少對(duì)周圍組織的熱導(dǎo)傷。對(duì)于一些較小的淋巴結(jié)，在腹腔鏡的放大作用下就較容易辨認(rèn)，從而達(dá)到徹底清掃淋巴結(jié)的目的。利用腹腔鏡的放大圖像作用可以為盆腔手術(shù)提供良好的視野，對(duì)盆腔自主神經(jīng)的辨認(rèn)和保留更確切，可以更好地保留盆腔自主神經(jīng)，以降低患者術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率。

綜上所述，我們認(rèn)為，腹腔鏡保留盆腔自主神經(jīng)直腸癌根治術(shù)明顯降低了術(shù)后性功能障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，療效及安全性優(yōu)于開腹手術(shù)，值得臨床推廣普及。

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