薄中原 魏文艷 白瑞軍

（河北省廊坊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院，河北 廊坊 065001）

自1989年Lichtenstein等首次提出“無張力山修補術(shù)”的概念至今已有20多年的歷史，無張力疝修補理念及臨床療效已被廣大醫(yī)生和患者認可，而Lichtenstein術(shù)式更以其操作簡便、適用廣泛、療效顯著、費用較低而被廣泛應(yīng)用。自2006年10月至2007年6月我們應(yīng)用Lichtenstein無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝36例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例，男32例，女4例，平均年齡56歲（36～76歲），單側(cè)29例，雙側(cè)7例，斜疝25例，直疝11例。

1.2 方法和步驟

1.2.1 使用艾瑞姆聚丙烯單絲編織平片，大小5cm×10cm。

1.2.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取腹股溝內(nèi)外環(huán)間斜切口，長約6cm，切開皮膚及皮下組織，沿纖維走向剪開腹外斜肌腱膜打開外環(huán)口，在腱膜深面游離，外側(cè)顯露腹股溝韌帶及髂恥束，內(nèi)側(cè)顯露至聯(lián)合腱、腹直肌前鞘外緣。游離精索以紗條牽引并向下超越恥骨結(jié)節(jié)約2cm，勿損傷精索血管、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的生殖支；斜疝時縱行分離切開提睪肌，自精索內(nèi)后方近內(nèi)環(huán)處部分離斷提睪肌，游離疝囊至疝囊頸，無論是斜疝還是直疝都要沿疝囊頸切開腹橫筋膜一圈，顯露出腹膜外脂肪和腹壁下動靜脈，達到高位游離并避免遺漏隱性疝，近端高位縫扎，較大疝囊距內(nèi)環(huán)口約5cm予以橫斷，遠端疝囊止血后曠置；對于疝囊較大的直疝翻轉(zhuǎn)入腹后縫合固定腹橫筋膜層；如有精索脂肪瘤需一并切除；縫合腹橫筋膜修補內(nèi)環(huán)口；按腹股溝區(qū)缺損大小修剪補片至合適大小，向下一端剪成圓鈍形，近內(nèi)環(huán)一端中下三分之一交界處沿縱軸剪開2～3cm相當(dāng)于內(nèi)環(huán)處預(yù)剪直徑約0.5cm大小空隙以利精索通過，注意松緊適合，平片置于精索后方腹橫筋膜前，補片下角覆蓋超過恥骨結(jié)節(jié)約2cm，上內(nèi)緣覆蓋腹內(nèi)斜肌和聯(lián)合腱2～3cm，下外緣髂恥束及腹股溝韌帶，間斷縫合平片周緣，針距約1cm，分別縫于腹外斜肌背面及腹股溝韌帶和髂恥束及聯(lián)合腱以及陷窩韌帶（注意不要與恥骨結(jié)節(jié)處骨膜縫合，預(yù)防術(shù)后疼痛），上外緣固定于超過內(nèi)環(huán)以上約3cm的腹內(nèi)斜肌上，補片兩個尾端環(huán)繞精索后交叉縫合形成人工內(nèi)環(huán)口，補片通過孔除精索外僅能容納一鉗尖，補片與疝環(huán)周圍腹橫筋膜適當(dāng)縫合固定；縫合腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)約一食指尖大?。挥靡桓?-0 Prolene滑線（0號至3-0均可）完成平片的固定及腹外斜肌腱膜的縫合。依次縫合皮下組織及皮膚，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

所有患者于術(shù)后12h進食，術(shù)后12～24h下床活動，術(shù)后切口周圍輕度腫脹不適2例，輕度陰囊血腫1例，未予特殊治療。術(shù)后6天出院，出院后隨訪均無明顯不適，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是普外科常見病和多發(fā)病，腹股溝疝修補術(shù)是外科最古老和最常見的手術(shù)之一。在美國每年有70萬人，在英國每年有8萬人施行該手術(shù)[1]。我國尚無確切統(tǒng)計。股股溝疝修補術(shù)大致經(jīng)歷三個階段[2-5]。①應(yīng)用腱與筋膜的折疊縫合修補術(shù)—高張力疝修補術(shù)。②腹橫筋膜修補術(shù)—低張力疝修補術(shù)。③目前應(yīng)用生物補片的無張力疝修補術(shù)。

自1887年意大利人Bassini首創(chuàng)了被奉為經(jīng)典的Bassini疝修補術(shù)以來，百余年來腥股溝疝的治療經(jīng)歷了一個漫長的演變過程。隨著人們對腹股溝疝發(fā)生機制認識的提高，以及手術(shù)方式、治療經(jīng)驗的進一步積累，腹股溝疝修補術(shù)也日臻完善。其中較為著名的的Halsted法（1889年）、Furguson法（1890年）、McVay法（1948年）和Shouldice法（1953rh）[6]。腹外疝的手術(shù)基礎(chǔ)是基于對人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認識，任何一種手術(shù)都必須考慮到這種解剖學(xué)上的病理改變，針對性越強其手術(shù)效果越好。盡管上述方法在疝外科的建立和發(fā)展方面作出了巨大貢獻，但也有諸多不足：①都是用病人已有缺陷的鄰近組織進行修復(fù)。②將不在正常解剖位的組織做強行拉攏、縫合，張力很大。③兩種不同組織間的縫合不易產(chǎn)生真正愈合[7]。④復(fù)發(fā)率較高。

Lichtenstein認為以上各術(shù)式均有一個共同缺陷即修補部位的張力問題，把處于正常位置而又不是相同的組結(jié)構(gòu)進行有張力縫合，若張力過大可導(dǎo)致腱膜、韌帶的即時或延時斷裂，造成新的缺損，為疝復(fù)發(fā)創(chuàng)造條件。隨著現(xiàn)代移植生物合成材料的不斷改進，使無張力疝修補術(shù)成為可能，并被喻為20世紀(jì)疝修補術(shù)的“里程碑”。

術(shù)后恢復(fù)快，傳統(tǒng)手術(shù)后患者往往需要臥床3d，3個月后才開始事體力勞動。采用Lichtenstein無張力疝修補術(shù)，局麻患者3h后可下床活動，硬膜外麻醉者6h后如無意外可下床。1d后可走平路。3周后可加輕體力勞動。

術(shù)后合并癥少，一般術(shù)后3～7d疼痛消失，絕大多數(shù)無導(dǎo)物感。由于聚烯編織的網(wǎng)孔材料，孔隙大于10um在，多形核粒細胞可自由進出，不適于細菌隱藏，有良好的抗感染能力。

固定補片的縫線仍用有一定強度，不吸收，刺激性小，異物反應(yīng)輕，不潛藏細菌的縫線，聚丙烯單線是最理想的縫合材料，其次是尼龍單絲和滌綸線。如傷口有意外感染，可降低排異反應(yīng)。有報導(dǎo)用4號絲線縫合，形成竇道長期不愈。

[1]Rutkow IM.Sirgical operations in the United States:then (1983)and now(1994)[J].Arch Surg,1997,132(10):983.

[2]侯利民,姜洪池.腹股溝疝的進展[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):113-115.

[3]Lichtenstein IL,Shumlax AG,Amid PK.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157(2):188-190.

[4]Nyhus LM.Iliopubic tract repair of inguinal and femoral hernia[J].Surg Clin North Am,1993,73(3):487.

[5]馬頌章,李燕青,王艷,等.腹股溝疝的分型[J].中國實用外科雜志,2001,21(6):360-361.

[6]吳肇漢.無張力疝修補術(shù)—疝修補手術(shù)的新趨勢[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):65.

[7]彭開勤,張應(yīng)天.腹股溝疝修補術(shù)式的合理選擇[J].臨床外科雜志,1998,6(4):188.