周辛姝

（沈陽航空航天大學(xué)門診部，遼寧 沈陽 110036）

咯血是喉以下的呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出。少則痰中帶血，多則大量咯血。咯血診斷最重要是確定咯血的速度，咯血量速度的界定一般根據(jù)24h內(nèi)咯血量，每24h咯血少于100mL為小量；每24h咯血100～500mL為中等量咯血；每24h咯血500mL以上或一次咯血100～500mL為大量。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核[1]。約有25%的結(jié)核病患者在其病程中會發(fā)生咯血[2]。

1 肺結(jié)核咯血的原因及機制

1.1 肺結(jié)核及其繼發(fā)感染的細(xì)菌毒素以及大量致敏物質(zhì)使肺部局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)致肺毛細(xì)血管通透性增加，引起血細(xì)胞外滲入肺泡。

1.2 結(jié)核病變進展或發(fā)生干酪壞死造成病變組織壞死溶解而蝕破血管。

1.3 肺的正常結(jié)構(gòu)被結(jié)核病變破壞，誘發(fā)支氣管擴張的發(fā)生，并伴發(fā)支氣管循環(huán)血管的扭曲擴張，側(cè)支循環(huán)增加，致使支氣管和肺循環(huán)之間吻合增多，支氣管壁黏膜破壞、糜爛、潰瘍、肉芽組織毛細(xì)血管破壞出血。

1.4 空洞型肺結(jié)核患者，其內(nèi)動脈瘤破裂，可造成中等量以上或致死性大咯血。

1.5 氣管、支氣管及肺部病變空洞內(nèi)的游離鈣石，刺破支氣管壁或空洞壁血管。

1.6 見于患者自身凝血機制缺陷，或因藥物治療如氨硫脲引起血小板減少，或因合并肝功能障礙抑制肝臟生成凝血酶原。

2 治 療

2.1 治療原則

首先及時制止出血；保持氣道通暢，防止氣道阻塞，維持患者生命功能，其次運用抗結(jié)核化療方案，堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、足量的原則，力爭使肺結(jié)核得到治愈，防止復(fù)發(fā)，避免咯血。

2.2 一般治療

①臥床休息鎮(zhèn)靜及對癥處理：小量咯血無需特殊處理，僅需休息，適當(dāng)減少活動量，對癥治療。中量以上咯血需絕對臥床休息，如果能夠確定為何側(cè)出血，則應(yīng)向患側(cè)臥位，避免血液溢入健側(cè)肺。如有緊張不安，需給予安慰和心理疏導(dǎo)，必要時可給予少量鎮(zhèn)靜劑，如安定、魯米那、奮乃靜等。但心衰和全身衰竭患者禁用。對劇烈咳嗽不利病灶修復(fù)止血者，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因、克咳敏，但對年老體弱及大咯血者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥。②加強護理，密切觀察患者。大、中量咯血者，應(yīng)定期監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等重要生命體征，注意早期窒息跡象，做好搶救準(zhǔn)備。

2.3 藥物治療

2.3.1 一般止血藥

①維生素K：能促使肝臟合成凝血酶原，促進血凝。用法為維生素K110mg肌內(nèi)注射或緩慢靜脈注射1～2次/日，或維生素K44～8mg，2～3次/日，肌內(nèi)注射或口服。②酚磺乙胺（止血敏）：能使血小板數(shù)量增加，并增強血小板的凝集和黏附力，促進凝血活性物質(zhì)的釋放，還可增強毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性，減少血液滲出，從而產(chǎn)生止血作用。用法0.25～0.75g肌內(nèi)注射或靜脈注射，2～3次/日；或1～2g加入5%～10%葡萄糖500mL靜脈滴注，每日1次；或0.5～1.0g 2次/日口服。③6-氨基乙酸（EACA）：能抑制纖維蛋白溶解酶的形成，抑制纖維蛋白溶解，達到止血作用。用法4～6g加入5%葡萄糖液250mL靜脈滴注，每日1～2次。④止血芳酸（氨甲苯酸、PAMBA）：有很強的抗纖維蛋白溶解作用，0.1～0.2g加入25%葡萄糖液20～40mL中靜脈注射2～3次/日或0.3～0.6g加入5%～10%葡萄糖液500mL中靜脈滴注1～2次/日。⑤巴曲酶（立止血）：具有類凝血酶樣作用及類凝血激酶樣作用。其凝血酶樣作用能促進出血部位（血管破損部位）的血小板聚集，能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白，促進在出血部位的血栓形成和止血。其類凝血激酶樣作用可加速凝血酶的生成，促進凝血過程。成人1KU第1天靜脈注射，第2、3天1KU肌內(nèi)注射各1次。⑥云南白藥：對肺結(jié)核小量咯血有一定作用0.3～0.5g口服3次/日。

2.3.2 縮血管藥物

垂體后葉素內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，后者能直接收縮小動脈及毛細(xì)血管，尤其對內(nèi)臟血管，可降低肺循環(huán)壓力，有利于血管破裂處血栓形成而止血。一般以5～10U垂體后葉素，加25%葡萄糖液20～40mL，緩慢靜脈注射（10～20min）。因半衰期短需持續(xù)滴注維持止血效果，2～6h后可重復(fù)靜脈注射，或繼以10～20U加入葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注。由于垂體后葉素收縮冠狀動脈、子宮及腸管平滑肌，因此對高血壓、冠心病、心力衰竭、動脈硬化、肺心病、腸結(jié)核及孕婦均禁用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。

2.3.3 血管擴張劑

①酚妥拉明：為α-受體阻滯劑，通過直接擴張血管，使肺血管阻力降低，肺動靜脈壓降低從而減輕出血。有報道酚妥拉明與立止血聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，不良反應(yīng)少，總有效率94.6%[3]?？捎?0～20mg加入5%葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注，每日1次，可連用5～7d。②硝酸甘油：松弛血管平滑肌，擴張外周靜脈，使回心血量減少，肺循環(huán)血量減少而達到止血目的。有報道硝酸甘油和垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用總有效率93.3%[4]?？捎?～10mg加入5%～10%葡萄糖液250～500mL中靜脈滴注，滴速20～30滴/min，每日1次，連用3d。③M受體阻滯劑：阻滯神經(jīng)節(jié)后末梢釋放乙酰膽堿，解除平滑肌痙攣，使腹腔臟器貯血量增加，并使四肢血管偏于擴張，從而使淤積在肺部的血液流至四肢及其它部位，因此降低肺血管壓力達到止血目的。阿托品1mg或山莨菪堿（654-2）10mg肌內(nèi)注射、皮下注射1次/6～8h。④普魯卡因：能抑制血管運動神經(jīng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴張外周血管，減少肺循環(huán)血量和降低肺循環(huán)的壓力而達到止血效果。普魯卡因聯(lián)合三七粉[5]用法：普魯卡因（皮試陰性）160mg加入10%葡萄糖250mL中以20～40滴/分靜脈滴注維持。三七粉（云南產(chǎn)），2.0g溫水吞服，3次/日，療程均為3～7d，總有效率為94.4%。

2.3.4 糖皮質(zhì)激素治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低體內(nèi)肝素水平。如經(jīng)上述治療效果不佳時，可選潑尼松30mg/d，或靜脈注射氫化可的松100～300mg/d，見效后減量，使用時間不宜超過2周。

2.4 經(jīng)纖維支氣管鏡止血

盡管大咯血時行支氣管鏡操作有加重咯血的危險，但臨床資料表明，該法仍不失為有效的止血措施[6]?？┭陂g及早行纖維支氣管鏡檢查不僅能確診出血部位，而且可以用硬質(zhì)氣管鏡和纖維支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出行鏡下止血。

2.5 支氣管動脈栓塞治療

通過選擇性支氣管動脈造影首先確定出血的血管。通過向出血部位的供應(yīng)血管局部注入聚乙烯醇泡沫、異丁基-2-氰基丙烯酸鹽或可吸收的明膠海綿等顆粒來進行栓塞止血。支氣管肺動脈栓塞的并發(fā)癥主要包括血管穿孔、內(nèi)膜撕裂、胸痛、發(fā)熱、全身其他部位栓塞及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，另外栓塞本身也可引起咯血。如果發(fā)現(xiàn)脊髓前動脈自支氣管動脈發(fā)出，則不能進行栓塞治療，因可能導(dǎo)致脊髓梗死而致截癱。

2.6 外科手術(shù)治療

一般僅在支氣管動脈栓塞治療不能進行或可能無效時才考慮外科手術(shù)切除。對于呼吸功能儲備不足、兩肺廣泛彌漫性病變、凝血功能障礙、全身情況差不能耐受手術(shù)者，不適合外科手術(shù)治療。

2.7 肺萎陷療法

經(jīng)各種治療，咯血仍不能控制者，外科手術(shù)禁忌或無法進行，可考慮進行肺萎陷療法。若出血部位名確，可采用人工氣胸法，若出血部位未明或出血來自下肺者，可用人工氣腹療法。膈肌及胸膜粘連、嚴(yán)重心肺功能不全則不宜采用此法。

[1]陳文彬.診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:27-29.

[2]俞森洋.呼吸危重病學(xué)(下)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008.

[3]王紅蘭.酚妥拉明聯(lián)合立止血治療大咯血74例療效[J].臨床肺科雜志,2008,13(5):657- 658.

[4]葉新水.硝酸甘油垂體后葉素治療肺結(jié)核大咯血[J].醫(yī)藥論壇雜志,2004,25(2):46.

[5]孫鎬.普魯卡因聯(lián)合三七粉治療肺結(jié)核咯血34例臨床觀察[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(5A):634.

[6]金光發(fā),錢桂生,劉同剛,等.支氣管鏡檢查在老年咯血患者診斷中的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(7):486-488.