趙曉東 李中華 曹惠芳

急性ST段抬高心肌梗死(ST.elevation myocardial infarction，STEMI)患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarction related artery，IRA)的開通時(shí)間對(duì)其預(yù)后起著決定作用［1］。體表心電圖(ECG)不僅對(duì)STEMI的診斷和治療方案的選擇具有重要意義，而且對(duì)STEMI的IRA具有預(yù)測價(jià)值，對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈(冠脈)介入治療(PCI)有重要指導(dǎo)作用［2］。然而，很多因素會(huì)影響ECG對(duì)IRA的判斷，導(dǎo)致誤診和漏診，甚至延誤治療。本研究結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果，對(duì)這些IRA判斷錯(cuò)誤和無法判斷的ECG進(jìn)行分析，進(jìn)一步了解可能造成ECG判斷錯(cuò)誤和無法判斷的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2006年10月至2011年10月就診并行急診(2 h內(nèi))冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者，其診斷均符合STEMI國際統(tǒng)一定義［3］。入選標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病時(shí)間≤12 h的首發(fā)STEMI患者;術(shù)前有≥2份18導(dǎo)聯(lián)ECG。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有明確陳舊性心肌梗死病史。②冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后。③起搏器術(shù)后。④左束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 ECG判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)采用最常用的ECG判斷IRA的方法，對(duì)所有 ECG 進(jìn)行判斷［2、4］。①左主干病變:STaVR抬高 + STⅠ、Ⅱ、V4～V6壓低。若 STV1抬高，則 STaVR抬高 ＞ STV1。②左前降支病變:①近段:V1～V6導(dǎo)聯(lián)中連續(xù)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并合并下述一項(xiàng):a.側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) STⅠ、aVL抬高。b.STV1抬高。c.中遠(yuǎn)段:無合并上述2項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者。c.回旋支病變:單純側(cè)壁導(dǎo)聯(lián) STⅠ、aVL抬高;下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高合并下述一項(xiàng):① STⅢ抬高≤STⅡ抬高。②合并側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST-T改變時(shí)，至少一個(gè)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)(V5、V6、aVL)ST段抬高伴Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段等電位線抬高;或Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。③STⅠ、aVL抬高。④右冠脈:a.近段:下壁導(dǎo)聯(lián)(Ⅱ、Ⅲ、aVF)ST段抬高，并且 STⅢ抬高 ＞ STⅡ抬高，STⅠ、aVL壓低合并STV4抬高≥1mm和(或)STV1抬高。b.中遠(yuǎn)段:無合并上述2項(xiàng)中的任何1項(xiàng)者。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果判定 左冠狀動(dòng)脈采用以下體位投照:頭位 30°;右前斜 30°+頭位 30°;右前斜 30°;右前斜30°+足位30°;足位30°，左前斜 45°+ 足位 30°，必要時(shí)加用左前斜45°+頭位30°。

右冠狀動(dòng)脈采用以下體位投照:左前斜45°;左前斜20°+頭位20°，必要時(shí)加用右前斜30°。

IRA定義為:①血管完全閉塞。②血管嚴(yán)重狹窄≥90%。③局部有血栓影。如合并有其他冠狀動(dòng)脈狹窄≥70%，則定義為多支病變。

根據(jù)文獻(xiàn)［2］，挑選目前臨床常用判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 入選患者256例，其中男性182例(71%)，女性74例(29%)，年齡44～79歲。其中214例能夠通過ECG判斷IRA，24例判斷錯(cuò)誤，18例無法判斷。

2.2 比較判斷錯(cuò)誤或無法判斷患者的冠狀動(dòng)脈造影和ECG結(jié)果 所有入選患者中共有24例ECG判斷錯(cuò)誤，18例無法判斷。判斷錯(cuò)誤和無法判斷的42例患者中有19例(45.2%)IRA為左回旋支，16例(38.1%)為右冠狀動(dòng)脈，5例(11.9%)為左前降支，1例(2.4%)為中間支，l例(2.4%)為左主干;7例(16.7%)合并雙支病變，7例(16.7%)合并三支病變;2例(4.7%)合并早期復(fù)極綜合征;2例(4.7%)患者冠狀動(dòng)脈造影提示小分支閉塞。

ECG誤判IRA為左回旋支的共有19例，占判斷錯(cuò)誤和無法判斷患者的45.2%(19/42)。冠狀動(dòng)脈造影顯示這19例患者中15例(35.7%，15/42)IRA為右冠狀動(dòng)脈，4例(9.5%，4/42)為左前降支;ECG誤判IRA為右冠狀動(dòng)脈的有16例(38.1%，16/42)，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)16例均為回旋支病變;ECG誤判IRA為左前降支的患者5例(11.9%，5/42)，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)其中l(wèi)例(2.4%，1/42)為左主干閉塞，有3例(7.1%，3/42)為中間支閉塞，1例(2.4%，1/42)為回旋支閉塞;ECG誤判IRA為左主干病變的有1例(2.4%，1/42)，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)IRA為前降支。而在無法判斷IRA的患者中，仍以回旋支閉塞多見，為40.5%(17/42)，其次為右冠狀動(dòng)脈，為35.7%(15/42)，前降支較少見，為11.9%(5/42)。

3 討論

國內(nèi)外文獻(xiàn)表明根據(jù) ECG能夠預(yù)測 IRA［5、6］，但是有一定局限性?？蓪?dǎo)致判斷錯(cuò)誤或無法判斷。通過ECG和冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，對(duì)IRA判斷錯(cuò)誤或無法判斷可能有以下原因:

3.1 側(cè)枝循環(huán) 冠狀動(dòng)脈及其分支之間存在著許多側(cè)支或吻合支，它是一種潛在的管道，當(dāng)冠狀動(dòng)脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，它們才開放，血液通過這些側(cè)支繞過阻塞部位輸送到阻塞血管遠(yuǎn)端的心肌區(qū)域。隨著流過的血液越多，側(cè)支逐漸變粗，血流量逐漸增大，便可取代阻塞的主干維持對(duì)心臟的供血。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，多支病變患者往往側(cè)支循環(huán)較豐富，使得ECG預(yù)測IRA十分困難。有文獻(xiàn)指出，如果ECG表現(xiàn)如同左主干病變，即使不是左主干病變也提示患者高危，病死率很高。

3.2 解剖變異 ECG預(yù)測IRA的原理基于導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)著相應(yīng)的心臟解剖位置，冠狀動(dòng)脈解剖上的變異就會(huì)造成IRA判斷失誤。例如中間支如替代左前降支營養(yǎng)前壁心肌，當(dāng)中間支閉塞時(shí)前壁的導(dǎo)聯(lián)就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的變化。中間支存在于37.0%～42.3%的人類心臟中，所以當(dāng)發(fā)生前壁心肌梗死時(shí)有可能是中間支閉塞。分辨左回旋支與右冠狀動(dòng)脈一直是急性下壁心肌梗死時(shí)判斷IRA的難點(diǎn)之一，其中一個(gè)最主要的原因在于左回旋支血管直徑、分布范圍變異較大。依據(jù)ECG預(yù)測左回旋支為IRA的解剖基礎(chǔ)在于左心室側(cè)壁、后壁由左回旋支提供血供，但是人類冠狀動(dòng)脈分布大都為右優(yōu)勢型，很多情況下左心室側(cè)壁、后壁由右冠狀動(dòng)脈供血，因此回旋支誤判率較高。

3.3 如果ECG無明顯變化或非特異性廣泛的ST段壓低，則無法預(yù)測IRA，但是有些ECG雖然有ST段抬高，但仍然無法根據(jù)現(xiàn)有的判斷標(biāo)準(zhǔn)來預(yù)測IRA。從冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析，如果ECG無法判斷IRA，則最有可能的IRA為左回旋支，這應(yīng)該與左回旋支血管變異較大、ECG演變較快等因素有關(guān)。另外末端分支血管的急性閉塞如小對(duì)角支、左室后支遠(yuǎn)段等部位閉塞，通過ECG難以判斷梗死區(qū)域，考慮與血管所支配的心肌范圍較小，ECG無法捕捉到有關(guān)。早期復(fù)極綜合征可見于1%～2%的人群，并且以心前導(dǎo)聯(lián)多見，所以在臨床上要注意鑒別。

綜上所述，側(cè)支循環(huán)會(huì)影響ECG對(duì)IRA的判斷，當(dāng)IRA無法判斷時(shí)最有可能的罪犯血管是左回旋支，有時(shí)解剖變異、早期復(fù)極綜合征或小分支閉塞也會(huì)影響判斷結(jié)果。

［1］顏紅兵，馬長生，霍勇，等.美國冠心病診斷與治療指南.第2版.北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社，2006:334-336.

［2］張曉江，顏紅兵.ECC預(yù)測梗死相關(guān)動(dòng)脈研究的現(xiàn)狀.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28:583-586.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).推薦在我國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義.中華心血管病雜志，2008，36:867-869.

［4］張曉江，顏紅兵，柯元南，等.體表心電圖預(yù)測梗死相關(guān)動(dòng)脈及部位的敏感性和特異性.中國介入心臟病學(xué)雜志，2009，17:21-25.

［5］顏紅兵，李洪.ECG預(yù)測梗死相關(guān)血管的意義.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16:150-153.

［6］王翔飛，顏彥王，齊兵，等.ST段偏移模式預(yù)測急性心肌梗死罪犯血管和罪犯病變部位.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15:820-822.