黃哲 許慶文

迷走神經(jīng)切斷術(shù)在十二指腸潰瘍中的應(yīng)用進(jìn)展

黃哲 許慶文

迷走神經(jīng)切斷術(shù)是治療十二指腸潰瘍的首選術(shù)式，目前在歐洲已經(jīng)取代胃大部分切除術(shù)，但在我國，迷走神經(jīng)切斷術(shù)仍然未普及，最大的原因是迷走神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較高，迷走神經(jīng)切斷術(shù)至今已有六十多年的歷史，術(shù)式不斷地改良，以降低潰瘍復(fù)發(fā)率。

迷走神經(jīng)切斷術(shù); 十二指腸潰瘍; 胃大部分切除術(shù)

十二指腸潰瘍多可以通過內(nèi)科保守治療治愈，但是十二指腸潰瘍的并發(fā)癥卻逐年上升，以往被視為“內(nèi)科性潰瘍”的十二指腸潰瘍對外科手術(shù)治療的需求也隨之上升。十二指腸潰瘍手術(shù)首選高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，但我國目前仍未普及該術(shù)式，現(xiàn)就有關(guān)迷走神經(jīng)切斷術(shù)在治療十二指腸潰瘍中的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制及外科治療根據(jù)

已經(jīng)有大量證據(jù)證實，十二指腸潰瘍的發(fā)生與Hp的感染有密切關(guān)系。Goodwin［1］將黏膜屏障比喻成屋頂，胃酸比喻為雨，由于Hp感染破壞了胃十二指腸黏膜屏障，造成“漏屋頂”，長久的持續(xù)“下雨”導(dǎo)致潰瘍形成。但是，有學(xué)者又提出了相反的證據(jù)，理由是在Hp流行的地區(qū)，十二指腸潰瘍的發(fā)病率反而很低。特別是一項研究證實［2］，潰瘍病患者Hp檢測陰性者占42%。與此同時，Ernst［3］等研究又證實，并非所有的Hp都具有產(chǎn)毒菌株，只有50% ～60%具有空泡毒素活性(VacA)或細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白(CagA)的Hp與潰瘍病有關(guān)。由此可見，Hp感染并不是十二指腸潰瘍發(fā)病的唯一病因。

盡管內(nèi)科三聯(lián)治療有很高的潰瘍愈合率，但停藥1年后也有很高的復(fù)發(fā)率。同時，Hp新菌種的不斷出現(xiàn)，也給治療增加了困難。在抗Hp治療中，耐藥菌株約占20%［2］，目前，耐藥的問題仍未完全解決。規(guī)范化藥物治療也難以根除部分患者的癥狀，Hp重復(fù)感染復(fù)發(fā)率約25%［4］。另外，Hp陰性的潰瘍患者比例高達(dá)42%［2］。這些患者不適宜進(jìn)行抗Hp治療。盡管質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑治愈了大部分潰瘍患者，使?jié)儾衿谑中g(shù)率下降了50% ～60%。但潰瘍病的并發(fā)癥如急性穿孔、出血發(fā)生率反而呈上升趨勢［5］。對這類患者，外科治療無疑有強(qiáng)烈的適應(yīng)證。

2 十二指腸潰瘍的外科治療

2.1 胃大部分切除術(shù) 國內(nèi)目前已廣泛開展胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍，但是，胃大部切除后，常發(fā)生多種并發(fā)癥，常見的有鄰近器官損傷、十二指腸殘端破裂、術(shù)后胃出血、輸入袢綜合征、吻合口排空障礙，遠(yuǎn)期有傾倒綜合征、營養(yǎng)不良性貧血、堿性反流性胃炎、殘胃癌等。基于上述原因，胃大部切除術(shù)治療十二指腸潰瘍顯然不是一種理想的方法。

2.2 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 1885年，Regnand發(fā)現(xiàn)迷走神經(jīng)對胃酸分泌起刺激作用，pavlow經(jīng)實驗證實了切斷迷走神經(jīng)可使胃酸下降75%，這一理論成為二十世紀(jì)七十年代高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療潰瘍病的基礎(chǔ)。1901年，全世界第1例迷走神經(jīng)切斷術(shù)在法國里昂實施。1943年，Lester Dragstedt對1例十二指腸潰瘍患者施行了迷走神經(jīng)切斷術(shù)，而且將胃生理學(xué)理論成功地應(yīng)用于外科手術(shù)學(xué)領(lǐng)域，不僅打破了以往單一的消化性潰瘍手術(shù)模式，還開創(chuàng)了手術(shù)治療技術(shù)革新的途徑［6］。1997 年，Soll［7］證實，壁細(xì)胞分泌鹽酸的功能主要是通過壁細(xì)胞上三種受體刺激而實現(xiàn)的，即乙酰膽堿受體、胃泌素受體和H2受體，興奮一種受體時可同時加強(qiáng)另外兩種受體的功能。乙酰膽堿受體主要受迷走神經(jīng)支配，當(dāng)迷走神經(jīng)興奮時，其末梢釋放乙酰膽堿，刺激乙酰膽堿受體使壁細(xì)胞分泌大量鹽酸，反之，抑制或切斷迷走神經(jīng)就會使壁細(xì)胞分泌減少或停止。李世擁等［8］研究壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，壁細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變與胃酸下降相一致，此為迷走神經(jīng)切斷術(shù)奠定了組織形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，所以迷走神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致高胃酸及十二指腸潰瘍發(fā)病的重要機(jī)制和病因?qū)W起點，也是迷走神經(jīng)切斷術(shù)的理論基礎(chǔ)［9］。

3 迷走神經(jīng)切斷術(shù)概況

胃迷走神經(jīng)分為前干和后干。迷走神經(jīng)前干下行于食管腹段前面，約在食管中線附近漿膜的深面。術(shù)中尋找前干時，需切開此處漿膜才可顯露。前干在胃賁門處分胃前支與肝支。胃前支伴胃左動脈，在小網(wǎng)膜內(nèi)距胃小彎約1 cm處右行，沿途發(fā)出4～6條分支與胃左動脈的分支伴行，分布于胃前壁，最后在角切跡附近以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管前壁。肝支有1～3條，于小網(wǎng)膜內(nèi)右行參加肝叢。迷走神經(jīng)后干貼食管腹段后方下行，在胃賁門處分為胃后支和腹腔支。胃后支沿胃小彎深面右行，沿途分出分支，伴隨胃左動脈的分支至胃后壁，最后同樣以“鴉爪”形分支分布于幽門竇及幽門管的后壁。腹腔支則沿胃左動脈起始段進(jìn)入腹腔叢。迷走神經(jīng)切斷術(shù)分為:迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy，TV)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagotomy，SV)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy，HSV)三種類型。

3.1 迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(TV) 于膈下切斷迷走神經(jīng)前、后干，即切斷了整個腹腔臟器的迷走神經(jīng)支，阻斷了腹腔臟器的神經(jīng)傳導(dǎo)，使胰、肝、膽、小腸和部分結(jié)腸的神經(jīng)支配受到影響，尤其是幽門功能的喪失，對液體或流質(zhì)的排空加快，而對固體食物排空明顯延遲，同時潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)10% ～20%，而且并發(fā)癥較多，如腹瀉、膽囊結(jié)石，胃潴留等，目前臨床已經(jīng)很少采用此術(shù)式［10］。

3.2 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(SV) 只切斷支配胃的迷走神經(jīng)支，保留肝膽支和腹腔支，從而保存了膽道、胰腺和小腸的功能，減少了術(shù)后腹瀉等并發(fā)癥。但是手術(shù)同樣切斷了迷走神經(jīng)支配幽門的神經(jīng)，故常發(fā)生胃潴留。因此，在行此手術(shù)時，常施行一些附加手術(shù)，以解決胃潴留問題。此術(shù)式現(xiàn)已不用［11］。

3.3 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(HSV) 又稱近端胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)(proximal gastric vagotomy，PGV)，壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)(parietal cell vagotomy，PCV)是由 Johnston 提出的［12］，游離賁門及食管下段，切斷沿食管壁下行支配胃底部的神經(jīng)纖維，沿胃小彎切斷支配胃體部的迷走神經(jīng)支，僅保留支配胃竇部的Latarjet神經(jīng)及“鴉爪支”。這一術(shù)式僅切斷了胃底體部壁細(xì)胞區(qū)域的神經(jīng)，達(dá)到減少胃酸分泌的效果，保留了支配胃竇部及胃以外臟器的迷走神經(jīng)，使幽門、十二指腸的解剖及功能完整，保持了胃竇部的正常運(yùn)動、胃正常的排空功能及整個消化道的正常功能。這種手術(shù)設(shè)想合理，既不切胃，又不需作引流術(shù)，死亡率低［13，14］，在歐洲很多國家很快成為首選術(shù)式。

4 HSV術(shù)式的改良

HSV也有并發(fā)癥，如胃小彎壞死、吞咽困難、腹腔內(nèi)出血等，其中包括評價療效最重要的指標(biāo)，即潰瘍復(fù)發(fā)率，國際上幾個研究中心報道十年復(fù)發(fā)率為2% ～5%［15］，國內(nèi)報道為2% ～16%［16］，復(fù)發(fā)率高是該術(shù)式在我國難以推廣應(yīng)用的主要原因，也是亟須解決的問題。為降低潰瘍復(fù)發(fā)率，HSV術(shù)式經(jīng)過了多年的不斷改良。

4.1 經(jīng)典的HSV以第一個“鴉爪”支作為胃體竇分界而保留，但是有學(xué)者研究表明［17，18］，第一鴉爪支支配的范圍包括92.5%的胃體黏膜，換言之，如果HSV不切斷第一鴉爪支，就有泌酸區(qū)殘留，所以應(yīng)常規(guī)切斷第一鴉爪支，降低復(fù)發(fā)率。

4.2 迷走神經(jīng)促進(jìn)胃酸分泌，與此同時，胃交感神經(jīng)抑制胃酸分泌［19］，胃交感神經(jīng)沿胃左動脈分布到胃壁，只要保留動脈及分支完整，就可以保留交感神經(jīng)，進(jìn)一步起到抑酸的作用，但是，經(jīng)典的HSV術(shù)為了保護(hù)Latarjet神經(jīng)，沿著胃小彎把小彎側(cè)的神經(jīng)以及血管一并切斷，這樣必然會切斷了胃的交感神經(jīng)系統(tǒng)，因此，Coelho［20］提出保留交感神經(jīng)的 HSV，僅切斷支配壁細(xì)胞區(qū)域的迷走神經(jīng)分支，充分保留胃部血管及交感神經(jīng)的支配，降低胃酸的效果更顯著，我國劉民生等［21］的研究也表明，保留交感神經(jīng)可增強(qiáng)HSV的治療作用。

4.3 正如Amdrup［22］所言，HSV臨床效果差異較大以及潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因為，未能完全切斷迷走神經(jīng)分支，由于迷走神經(jīng)的解剖變異約占14%［23］，這樣容易導(dǎo)致迷走神經(jīng)切斷不全或損傷Latarjet神經(jīng)。經(jīng)典的HSV術(shù)常殘留食管下段、胃底和胃體神經(jīng)支配的酸分泌區(qū)，據(jù) Rosati［24］和 Civalero［25］等研究發(fā)現(xiàn)，迷走神經(jīng)前后干均有分支分布于大彎側(cè)的胃短和胃體血管之間，在此有一個胃酸分泌區(qū)，是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要因素，此外，迷走神經(jīng)前后干也有數(shù)分支分布到食道下段，所以食道下段要游離5～7 cm，使其肌層充分暴露，這樣有利于完全切斷食管周圍和胃底的神經(jīng)小分支，對于降低潰瘍復(fù)發(fā)率同樣具有重要意義。所以，Dunn等提出食管下段全周徑游離5～7 cm，Rosati提出離斷His角至脾上極之間的組織，Civalero建議結(jié)扎右胃網(wǎng)膜神經(jīng)血管束。1993年，Dondhue［26］確定迷走神經(jīng)進(jìn)入胃壁的位置，在行HSV的同時切斷這些位置的迷走神經(jīng)節(jié)前纖維，稱之為擴(kuò)大迷走神經(jīng)切斷術(shù)(extended highly selective vagotomy，EHSV)，術(shù)后隨訪1～18年，潰瘍復(fù)發(fā)率為2.9%。國內(nèi)李世擁［27］也報道了他們設(shè)計的擴(kuò)大迷走神經(jīng)切斷術(shù)，比Dondhue簡化了手術(shù)，共報道321例，平均隨訪14.1年，潰瘍復(fù)發(fā)率為5.5%。1999年，我國陳道達(dá)［28］設(shè)計的逆行游離高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(retrograde liberated highly selective vagotomy，RLHSV)，可完全徹底切斷在食管表面及淺層肌纖維中的迷走神經(jīng)的任何變異支，治療十二指腸潰瘍65例，隨訪2～10年，平均7.5年，潰瘍復(fù)發(fā)率7.69%(5/65)。針對迷走神經(jīng)的變異，國內(nèi)肖平［29］等通過術(shù)中內(nèi)窺鏡剛果紅實驗(endoscopic congo red test，ECRT)，可以提高變異迷走神經(jīng)的識別，最大限度切斷迷走神經(jīng)支配的泌酸區(qū)，降低HSV術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率。

4.4 Koop［30］認(rèn)為HSV后潰瘍復(fù)發(fā)率高的另一個原因是術(shù)后胃竇G細(xì)胞增生，造成高胃泌素血癥。從而，產(chǎn)生了HSV的附加術(shù)式，如HSV+胃竇切除術(shù)、HSV+胃竇黏膜切除術(shù)［31］等，也取得令人滿意的療效，但手術(shù)步驟較為復(fù)雜。

5 HSV的展望

HSV的術(shù)式多種多樣，對于十二指腸潰瘍，目前尚無單一的術(shù)式能夠適合于絕大部分的潰瘍患者，術(shù)者的訓(xùn)練、經(jīng)驗、認(rèn)識和習(xí)慣，均影響著HSV的療效。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢是逐步由開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)、無創(chuàng)方發(fā)展，近年來集診斷和治療于一體的腹腔鏡飛速發(fā)展，很多手術(shù)都可以在腔鏡下完成。1992年，Katkouda等［32］在腹腔鏡下首次開展了迷走神經(jīng)后干切斷術(shù)治療十二指腸潰瘍;到1994年，Dallemagne等［33］報道46例應(yīng)用腹腔鏡行高選擇性迷走神切斷術(shù)，術(shù)后隨訪3～22個月未見潰瘍復(fù)發(fā)。Rishko等［34］報道310例腹腔鏡下行穿孔修補(bǔ)術(shù)或加高選擇性迷走神切斷術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為2%。由此可見，腹腔鏡下行高選擇性迷走神切斷術(shù)，其技術(shù)已比較成熟，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點，是近年發(fā)展的趨勢［35，36］。我國也有報道，腹腔鏡下行 HSV術(shù)［37，38］，效果令人滿意。HSV在我國完全可以取代胃大部分切除術(shù)治療十二指腸潰瘍。

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.095

524000廣東醫(yī)學(xué)院廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(黃哲);廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院(許慶文)

許慶文

2011－11－29)

(本文編輯:李靜)