廖常菊 林清芳

機械通氣患者人工氣道內(nèi)吸痰的研究進展

廖常菊 林清芳

本文從吸痰時機，吸痰管、吸痰負壓的選擇，吸痰時間，吸痰管插入的深度，吸痰方法的改進以及非旋轉(zhuǎn)式吸痰等方面綜述了機械通氣患者人工氣道吸痰的研究進展。

機械通氣; 人工氣道; 吸痰

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用呼吸機機械通氣進行生命支持、治療呼吸衰竭已成為一種常規(guī)手段。為了給機械通氣患者及時、安全、有效的吸痰，防止各種并發(fā)癥，護理人員對此進行了大量的探討，提出了一些新的觀點，現(xiàn)綜述如下。

1 機械通氣患者人工氣道吸痰研究現(xiàn)狀

1.1 吸痰時機 頻繁吸痰可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心功能衰竭，增加呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator associatedpneumonia，VAP)發(fā)生的機會;吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，甚至導(dǎo)致窒息。常規(guī)規(guī)定每1～2 h吸痰1次，保證氣道分泌物的清除［1～3］。新的觀點認為應(yīng)按需吸痰。Wood［4］報道按需吸痰要求護士能夠判斷患者需要吸痰的時機。張會芝等［5］對機械通氣患者的吸痰指征分為3方面來觀察:(1)客觀因素，包括痰鳴音、患者咳嗽、氣道壓力上升、血氧飽和度下降;(2)患者因素，如患者主動要求吸痰;(3)護士因素，如護士認為應(yīng)該吸痰，或遵醫(yī)囑，或按時間。綜合多位學(xué)者的報道［2，4～7］，患者需要吸痰的指征有:在病床旁聽到或肺部聽診有痰鳴音時或?qū)Ч芸谝缣担逍鸦颊咧鲃邮疽狻拔怠?，出現(xiàn)頻繁嗆咳、發(fā)紺、血氧飽和度(SpO2)下降，胸部物理治療后，霧化吸入后，氣囊放氣前后，更換體位前后，呼吸機流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩，排除呼吸機管路積水，定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警，定容控制呼吸時出現(xiàn)氣道峰壓升高報警等。但筆者認為將SpO2下降作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機管路意外斷開、打折、呼吸機模式、參數(shù)不能適應(yīng)病情需要以及患者病情變化所導(dǎo)致的SpO2的下降等;將呼吸機流量或壓力曲線呈鋸齒狀振蕩作為吸痰指征應(yīng)排除呼吸機管路積水以及由于觸發(fā)靈敏度設(shè)置過高導(dǎo)致的誤觸發(fā)，將定壓控制呼吸時出現(xiàn)潮氣量不足報警作為吸痰指征應(yīng)排除氣囊漏氣、呼吸機管路連接不緊密等;另外需要強調(diào)的是僅簡單的依據(jù)氣道壓力升高來判斷吸痰的時機，這是不精確的，因為氣道壓力的變化直接反映呼吸道阻力和肺順應(yīng)性的變化。當Ppeak與Pplat同時升高，氣道峰壓與平臺壓的差值(Ppeak－Pplat)不變或升高不明顯，表示肺的順應(yīng)性降低，不能通過護士的吸痰解決，應(yīng)告知醫(yī)生采取其他干預(yù)手段;而(Ppeak－Pplat)明顯增高則表明氣道阻力升高，在排除呼吸機管路打折、管道扭曲、人機拮抗、患者嗆咳、咳嗽等原因后，可判斷為痰液阻塞引起，作為吸痰的指征。在Pedersen［8］的研究中表明，氣道內(nèi)的分泌物在8 h內(nèi)就會緩慢形成，如果8 h內(nèi)患者仍然無吸痰指征也應(yīng)進行一次氣道吸引。

1.2 吸痰管的選擇 吸痰管宜選用管壁光滑、軟硬適中、多孔、透明、壓力可控的硅膠管。建議成人和兒童使用的吸痰管的外徑小于其他使用的氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的50%，嬰兒小于70%［9］。吸痰管的型號用F來標識，F(xiàn)是管徑的計量單位，Lf≈0.333 mm。常見的型號有 5 F、6 F、8 F、12 F、14 F、16 F、18 F、20 F 等。選擇吸痰管型號的計算公式:吸痰管型號(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－2］×2［10］。例如人工氣道內(nèi)徑為8 mm，應(yīng)選擇型號為12 F的吸痰管。但也有學(xué)者［10］認為吸痰時保證人工氣道內(nèi)一半的氣體流量即可，根據(jù)管腔內(nèi)氣液體流量的計算公式為π×r2×流速，來采用相應(yīng)的吸痰管管徑，而不是人工氣道管徑的1/2，因此，建議選擇吸痰管型號的計算公式改為:吸痰管型號(F)=［人工氣道套管內(nèi)徑(mm)－1］×2。例如，人工氣道內(nèi)徑為8 mm，可選擇型號為14 F的吸痰管。這樣在不加重吸痰造成缺氧的基礎(chǔ)上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰的效果。

1.3 吸痰負壓的選擇

1.3.1 吸痰負壓應(yīng)盡可能小，以減少肺不張、缺氧和對氣道黏膜的損傷［4］。目前我國衛(wèi)生部頒布標準成人吸痰壓力為150～200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，國內(nèi)文獻報道或推薦的吸痰負壓范圍波動較大，在50～400 mm Hg之間［3］。Oh等［10］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，臨床采用的吸痰負壓都基于各自的經(jīng)驗.缺少實證性，超過50%的文獻采用了－80～120 mm Hg的負壓。Rosen等［11］認為，實際作用在肺部的負壓壓力并不能夠通過負壓吸引裝置表盤上的讀數(shù)來反映，而是取決于吸痰管管徑和人工氣道內(nèi)徑的比率、吸痰持續(xù)時間、痰液的量和粘稠度。美國呼吸治療協(xié)會2004年臨床實踐指南，提到成人適合的負壓范圍是 13.3 ～20.0 kPa［12］。

1.3.2 傳統(tǒng)的吸痰是阻斷負壓插吸痰管(即正壓進，負壓出)，近年有文獻報道人工氣道吸痰帶負壓進管［13］。筆者認為人工氣道吸痰時插入吸痰管的過程是否開放負壓關(guān)鍵取決于痰液的位置，如果痰液在氣管導(dǎo)管內(nèi)，應(yīng)在插入吸痰管時開放負壓，以免將導(dǎo)管內(nèi)的痰液帶入氣道，即痰液位置高由高吸至低，痰液位置低由低吸至高，避免一插到底。

1.3.3 研究表明［14］用他們設(shè)計的新型雙腔氣管導(dǎo)管插管，會減少吸痰的副反應(yīng)，補償負壓吸引過程中引起氣道壓力的降低。

1.4 吸痰管插入的深度 傳統(tǒng)的吸痰管插入深度與氣管套管長度相同，這樣只能吸盡人工氣道內(nèi)的分泌物.不能徹底吸出氣管深部的痰液［3］。文獻報道［4］采用深部吸痰，將吸痰管插入至遇到阻力(即氣管隆突處)后將吸痰管上提1～2 cm，再打開負壓吸引，吸痰效果較為理想。但由于吸痰管插入時直接觸及氣管分叉處隆突，易對氣管黏膜造成損傷。有研究［15～16］將患者分為三組:A組為淺吸痰，即將吸痰管插入的深度小于氣管插管或氣管套管的長度;B組為深吸痰，將吸痰導(dǎo)管插入氣管直至遇到阻力，再上提l～2 cm;C組吸痰管插入的深度為氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm。結(jié)果表明，C組吸痰方式既可吸盡人工氣道外氣管深部的痰液，又可避免碰觸氣管分叉處隆突對氣管黏膜造成的損傷，并且減少了刺激性咳嗽、痰痂堵塞及肺部感染，吸痰效果好。氣管插管或氣管切開套管長度再延長1 cm的位置，可通過測量胸骨上2～3 cm處至氣管插管或氣管切開套管末端的長度來判斷?，F(xiàn)臨床使用的吸痰管沒有刻度，護士可以通過掌握所用的吸引管的長度，并在插入時通過判斷剩余部分的長度來推算插入的深度。

1.5 非旋轉(zhuǎn)式吸痰法 傳統(tǒng)的吸痰法是常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰，目的是徹底清除導(dǎo)管側(cè)壁分泌物，以達到徹底吸痰的目的。有研究報道［12］非旋轉(zhuǎn)式吸痰法是安全有效的，對患者的心率、SpO2等影響小，可減輕患者吸痰的不適，吸痰過程中減少旋轉(zhuǎn)動作，理論上講，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法會影響吸痰效果，但研究表明旋轉(zhuǎn)式吸痰與非旋轉(zhuǎn)式吸痰的吸引效果無統(tǒng)計學(xué)差異。分析其原因:(1)常規(guī)旋轉(zhuǎn)式吸痰法是針對老式吸痰管而制定的方法，因為老式吸痰管只在導(dǎo)管頂端有一個吸引孔，而目前臨床使用的一次性吸痰管在距頂端開口不同長度、不同側(cè)面增加了2個吸引側(cè)孔，即使不旋轉(zhuǎn)吸痰管也不會影響清除導(dǎo)管側(cè)壁的分泌物。(2)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑7～8 mm，吸痰管外徑3.5～4 mm，吸痰管在導(dǎo)管內(nèi)吸痰時空隙2 mm，側(cè)孔負壓可直接作用至導(dǎo)管側(cè)壁。(3)體外模擬實驗表明，由于吸痰管柔軟且有一定長度，吸痰過程中的旋轉(zhuǎn)動作并不能使導(dǎo)管內(nèi)吸痰管的前端旋轉(zhuǎn)，非旋轉(zhuǎn)式吸痰法減輕患者吸痰時認為旋轉(zhuǎn)動作引起不適。

2 小結(jié)與展望

吸痰操作正確與安全與否不僅直接關(guān)系到機械通氣治療的效果、轉(zhuǎn)歸，而且也關(guān)系到其他所有預(yù)防和控制肺部感染的措施是否有效。吸痰不僅僅是一個單純的護理操作，還需要護士具有專業(yè)的觀察、系統(tǒng)的分析和準確的判斷能力，同時要求護士要建立循證護理的科學(xué)理念來獲得最新、最可靠的科學(xué)依據(jù)支持。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.096

643000四川省自貢市第一人民醫(yī)院

廖常菊

2011－12－09)

(本文編輯:連勝利)