羅明霞 劉文剛 劉艷紅

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組66例患者，男38例，女28例，血緣外周血造血干細(xì)胞移植55例，非血緣外周血造血干細(xì)胞移植11例。年齡15～48歲，中位年齡31歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病21例，急性非淋巴細(xì)胞白血病35例，慢性粒細(xì)胞性白血病10例。

1.2 治療方案 預(yù)處理方案采用以白消安、環(huán)磷酰胺(BUCY)為基礎(chǔ)方案。根據(jù)不同病種添加阿糖胞苷、卡氮芥(BCNU)等藥物，化療時間為5～7 d，化療結(jié)束后患者休息1～2 d后，回輸外周造血干細(xì)胞，使其增殖分化，重建造血功能。

2 護(hù)理

2.1 移植前護(hù)理

2.1.1 層流室準(zhǔn)備 層流室的空氣凈化是通過初效、中效、高效過濾網(wǎng)進(jìn)行精密過濾，以消除空氣中的塵粒及細(xì)菌。病區(qū)內(nèi)的所有物品包括天花板、墻面、地面均需用清水擦拭干凈后再用1/500的84消毒液擦拭兩遍，最后用臭氧消毒8 h，做空氣培養(yǎng)，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10 cfu/cm2方為合格，可以收治患者。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 患者入倉前7 d給予口服抗生素，如腸蟲清、磺胺。靜脈滴注抗病毒藥物。入倉前應(yīng)先剃頭、備皮、修剪指(趾)甲并進(jìn)行清潔浴兩次，入倉前1 d口服20%甘露醇125 ml導(dǎo)瀉，用1∶2000洗必泰水藥浴或碘伏藥浴，注意皮膚皺褶處如腋下、臍部一定要洗凈，藥浴后更換無菌衣褲及床單，進(jìn)倉當(dāng)天再次藥浴后戴口罩、帽子、更換無菌衣褲進(jìn)入層流室。

2.1.3 醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入千級區(qū)時應(yīng)剪指甲，清潔浴，戴口罩帽子，更換洗手衣，并快速手消毒，按六部洗手法消毒雙手或用1∶2000洗必泰水泡手5 min。進(jìn)入百級區(qū)時帶雙層口罩帽子穿無菌隔離衣，穿無菌鞋套，戴無菌手套方可進(jìn)入。醫(yī)務(wù)人員如患感冒、皮膚病或其他傳染性疾病不得進(jìn)入層流室。

2.1.4 心理護(hù)理 移植患者對移植抱有很大希望，但對移植過程中發(fā)生的各種不適并不十分了解，并要獨自去面對陌生的環(huán)境，心理會感到孤獨和寂寞，對大量的化療感到恐懼。因allo－PBSCT的預(yù)處理方案和常規(guī)化療有許多不同之處，在整個治療過程中患者承受了很大的心理壓力［2］，因此，需要有一位經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士做責(zé)任護(hù)士，移植前多和患者交流，了解患者的心理變化，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，可以講一些以往成功的病例，有條件時可以讓其與移植成功的患者交談，穩(wěn)定患者的情緒，增加患者的信心和安全感，順利渡過漫長的移植過程。

2.2 移植中的護(hù)理

2.2.1 外周血造血干細(xì)胞的輸注 患者經(jīng)過大量化療，造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)被嚴(yán)重摧毀，輸注造血干細(xì)胞是患者重建造血功能關(guān)鍵的一步，也是整個移植過程的關(guān)鍵［3］。輸注前給予地塞米松針靜脈注射或甲強(qiáng)龍針靜脈滴注，用去除各種過濾網(wǎng)的輸液器從中心靜脈輸注，以防細(xì)胞粘附，輸注前反復(fù)檢查管道，確保管道連接牢固，造血干細(xì)胞順利輸注。開始5～10 min速度宜慢，特別是干細(xì)胞進(jìn)入受著體內(nèi)的一瞬間應(yīng)注意滴速。密切觀察生命體征，尿量、尿色的變化，注意患者的主訴，如心悸、尿痛、皮膚瘙癢、腰部不適等。如ABO血型不合應(yīng)注意急性溶血反應(yīng)。如無異常反應(yīng)，可適當(dāng)加快輸注速度，干細(xì)胞輸注完畢后用生理鹽水反復(fù)沖洗空袋及管道，以便將殘留的干細(xì)胞完全輸入受者體內(nèi)。

2.2.2 預(yù)防感染 預(yù)處理后，骨髓處于暫時空虛期，也稱無細(xì)胞期。最易合并感染，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。為了防止五官感染，應(yīng)用氯霉素滴眼液、阿昔洛韋滴眼液滴眼或利福平滴眼液交替滴眼，75%酒精擦外耳道，紅霉素軟膏擦鼻腔。口腔炎癥如口腔潰瘍和咽腔的炎癥是化療常見的并發(fā)癥［4］，可用5%碳酸氫鈉液、復(fù)方氯乙定、兩性B漱口水含漱，給予口腔護(hù)理，2次/d，如出現(xiàn)潰瘍可涂抹潰瘍靈，貝福劑外噴。每晚用1:2000洗必泰水洗臉、腳，擦浴。大便后用1∶1000碘伏坐浴并用泰寧栓1粒納肛。層流室內(nèi)的治療用物、患者的衣褲、被單、被服均高壓滅菌后使用，每周更換2次，如有污染隨時更換。飲食要經(jīng)高溫滅菌后方可食用。

2.2.3 重要并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1 移植物抗宿主病(GVHD)GVHD是異基因外周造血干細(xì)胞移植后常見的并發(fā)癥。早期發(fā)現(xiàn)并及時治療就能有效控制GVHD的癥狀［5］。急性GVHD多發(fā)生在移植后100 d以內(nèi)［6］。主要靶器官或組織為皮膚、肝臟和消化道。護(hù)士要注意觀察患者有無腹瀉、黃膽，皮膚有無皮疹。皮膚損害是GVHD最早出現(xiàn)的癥狀，皮疹首先出現(xiàn)的部位是手心和腳心、耳后、面頰、頸部，然后向四肢、顏面及體干擴(kuò)散，如有發(fā)現(xiàn)立即通知醫(yī)生，以便及時用藥。

2.2.3.2 出血性膀胱炎(HC)HC是預(yù)處后常見的重要的并發(fā)癥。是環(huán)磷酰胺的代謝產(chǎn)物丙烯醛所致，護(hù)士應(yīng)按醫(yī)囑給予美司鈉及堿化，向患者講解大量飲水和定時排尿的重要性，鼓勵患者及時排尿尤其是夜間，避免藥物在膀胱內(nèi)停滯。每日仔細(xì)觀察記錄小便的量、顏色、質(zhì)。并詢問患者有無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。

2.2.3.3 肝靜脈閉塞病(HVOD)HVOD是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率極高。一般發(fā)生在預(yù)處理后的移植早期階段，即0～30 d。主要表現(xiàn)為腹痛，尤其是右上腹痛，進(jìn)行性腹水和外周水腫，致使體重增加，無法解釋的血藥濃度增加［7］。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的生命體征變化，每日晨起測體重、腹圍，如出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。

2.3 移植后的護(hù)理 此期患者的血象逐漸回升，可以讓患者適當(dāng)活動，做一些力所能及的事，并加強(qiáng)營養(yǎng)，為出層流室做準(zhǔn)備。但因用大量的免疫抑制劑，免疫功能低下，感染幾率仍很大。護(hù)士要告誡患者提高警惕，不要因為感染而影響造血功能恢復(fù)或誘發(fā)其他的并發(fā)癥。

3 結(jié)果

本組66例異基因外周血造血干細(xì)胞移植患者全部移植成功，其中21例出現(xiàn)GVHD，4例出現(xiàn)HC，2例出現(xiàn)HVOD，發(fā)生口腔潰瘍55例，肛周感染6例，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理，患者安全度過了移植過程，均順利出倉。

4 小結(jié)

異基因外周血造血干細(xì)胞移植現(xiàn)已成為治療惡性血液病、惡性實體瘤、遺傳性疾病及其他免疫性缺陷性疾病的主要治療手段。造血干細(xì)胞移植過程是一個復(fù)雜的過程，患者要經(jīng)歷預(yù)處理、無細(xì)胞期、血象恢復(fù)期等。這幾個時期是整個移植過程中的關(guān)鍵。因此，制定嚴(yán)謹(jǐn)完善的移植護(hù)理計劃對移植成敗起著至關(guān)重要的作用。本組66例異基因外周血造血干細(xì)胞移植的護(hù)理，是從整體出發(fā)，規(guī)范各種操作規(guī)程，制定和認(rèn)真執(zhí)行并發(fā)癥的預(yù)防方案。在移植前應(yīng)詳細(xì)了解患者情況，包括化療次數(shù)、患者體能、心理素質(zhì)等，對每位患者移植前做出詳細(xì)的護(hù)理計劃。移植中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，對患者進(jìn)行綜合治療，合理、精心地護(hù)理，防止移植相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，在移植各階段通過一系護(hù)理措施，不僅可以減輕患者的痛苦，而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，并降低并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，提高了患者的生活質(zhì)量。

［1］顏霞．實用血液科護(hù)理及技術(shù)［M］．北京:科學(xué)出版社，2008:160．

［2］謝新芳．高劑量化療聯(lián)合外周造血干細(xì)胞移植的護(hù)理［J］．實用護(hù)理雜志，2000，16(7):13 －14．

［3］張志靈，趙淑蘭．造血干細(xì)胞移植的護(hù)理［M］．天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:33．

［4］黃穎，黃若宇，斯曉明，等．實體瘤造血干細(xì)胞移植患者的口腔護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2002，16(5):281．

［5］陳愛風(fēng)．急性移植物抗宿主病患者的護(hù)理觀察［J］．中華護(hù)理雜志，1997，32(4):203．

［6］劉玲，歐英賢．造血干細(xì)胞移植護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:281．

［7］韓明哲．外周血干細(xì)胞與骨髓移植手冊［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:1．