楊滿紅 李思欣 陳鳳玲 曾可偉

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指原發(fā)于肝臟內(nèi)膽管的結(jié)石，多見于 左、右肝管分叉部以上的膽管，具有高發(fā)生率、高復發(fā)率及高并發(fā)癥等特點，成為肝膽外科亟待解決的難題［1］。筆者所在科自采用經(jīng)皮肝造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來，通過開展優(yōu)質(zhì)護理，減少了臨床并發(fā)癥，取得了令人滿意的療效。本文將經(jīng)皮肝微造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月～2011年7月采用經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道碎石取石的方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石22例，其中男10例，女12例，年齡30～82歲，平均(50.9±10.1)歲;左肝膽管結(jié)石4例，右肝膽管結(jié)石4例，左右肝膽管結(jié)石5例，左右肝膽管合并膽總管9例。

1.2 方法 應用心理護理方法［2］和健康指導方式，指引術前各項檢查及準備工作。術后進行全麻護理，腹腔觀察及引流管護理、落實預防并發(fā)生的護理措施，術后隨訪等。

2 結(jié)果

成功施行經(jīng)皮肝微造瘺術22例，其中15例患者取凈結(jié)石，7例患者仍有少許殘余結(jié)石，結(jié)石取凈率為68.2%，手術時間40～270 min，平均(113.0±41.9)min;取石次數(shù)為1～5次，平均(2.6±0.9)次:術中出血量5～200 ml，平均(18.8±20.5)ml，其中6例患者出血量＞50 ml。住院天數(shù)4～53 d，平均(19.4±2.3)d。術后并發(fā)右側(cè)胸腔積液和右下肺不張1例，經(jīng)保守治療后痊愈。無膽瘺、膽汁性腹膜炎及死亡發(fā)生。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內(nèi)的結(jié)石。有時是單獨存在的，有時可能與肝外膽管結(jié)石并存，但肝內(nèi)膽管結(jié)石常常合并肝外膽管結(jié)石。不僅是常見病，更重要的是由此可引起嚴重并發(fā)癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石刻不容緩。經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道碎石取石為筆者所在科一項特色技術，此類患者多，且病情較復雜。肝膽外科按照護理部“護理服務更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會”的要求，積極開展優(yōu)質(zhì)護理［3］，從護理質(zhì)量抓起，注重基礎護理與效果評價相結(jié)合，提升護理服務水平。

3.1 術前后心理護理和健康指導有利患者康復 在不同階段，責任護士對患者進行心理護理，保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。責任護士深入病房，對患者加強心理護理，清除緊張情緒，利用病房成功案例作為鼓勵，并提高患者對肝內(nèi)膽管結(jié)石的認識水平，做好放射治療的心理準備。耐心地聽取患者的傾訴，幫助他們解決具體困難并進行技術指導，使其更快適應新環(huán)境。(1)鼓勵患者講出心里感受，根據(jù)患者不同的疑慮，制定個性化心理護理，耐心講解，減輕患者心理負擔，因此，本組患者在情緒穩(wěn)定的狀態(tài)下接受手術。(2)分析患者飲食習慣，指導肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在無腹痛、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等不適情況下，低脂、高蛋白、高維生素飲食，以改善機體營養(yǎng)，提高機體耐受力及抵抗力。術后腸蠕動恢復后，予以流質(zhì)飲食，少量多餐，逐步過渡至低脂普食，可進食蔬菜、水果，補充各種維生素。避免生冷、辛辣刺激性食物。早期避免進食產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹等不適，由于進行了術前健康指導，患者未因進食不當?shù)氖澄锒绊懯中g。(3)實施行為指導［4］，例如為避免術后發(fā)生肺不張、感染等并發(fā)癥，指導患者術前戒煙，并教會患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，注意保暖，避免著涼感冒，影響手術。作息規(guī)律，保持良好的睡眠，以良好的精神狀態(tài)面對手術。

3.2 術后腹腔觀察與引流管護理 保持引流通暢，妥善固定各管道，避免牽拉、折疊、受壓，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并準確記錄。尤其是T管及腹腔管的觀察，各管道做好清晰的標記，腹腔出血多發(fā)生于24～48 h，須密切觀察患者生命體征變化、腹部情況，有無腹痛、腹脹等以及引流液的顏色、量，及時發(fā)現(xiàn)是否有腹腔出血。本組有6例患者出血量＞50 ml，及時報告主管醫(yī)生，及時盡早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對膽瘺的觀察也很重要，肝臟膽道手術后的早期可發(fā)生膽瘺［5］。膽瘺主要由于腹腔引流管引流不暢或放置不當引起，因此，應密切觀察引流管情況以及患者體溫變化，以便及早發(fā)現(xiàn)膽瘺。本組無膽瘺情況發(fā)生。

3.3 肺部感染預防 肺部感染是由于全麻氣管插管，損傷氣管黏膜，術中、術后受涼等［3］，使呼吸道分泌物增多。指導患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑予以可必特2.5 ml+0.9%氯化鈉注射液2.5 ml(或沐舒坦15 mg+0.9%氯化鈉注射液4 ml)霧化吸入，2次/d，持續(xù)3～4 d。本組術后并發(fā)右側(cè)胸腔積液和右下肺不張1例，由于術后早期發(fā)現(xiàn)，對癥處理，病情較快轉(zhuǎn)歸。

3.4 出院指導和隨訪 指導患者出院后注意休息［6］，合理飲食，適當運動，勞逸結(jié)合，按時服藥。定時復查肝功能、肝膽B(tài)超，如有發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。

本文結(jié)果顯示，22例經(jīng)皮肝微造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，療效明顯，具有安全、創(chuàng)傷少、易重復等特點，該手術在外科治療中發(fā)揮著日益重要的作用。因此，護理人員加強對經(jīng)皮肝微造瘺治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的認識，做好觀察與護理，對促進患者早日康復具有重大意義。

［1］吳麗萍，楊亞梅，郝芳，等．復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病的圍手術期護理［J］．國際護理學雜志，2010，1(29):22．

［2］魯俊，劉衍民，文輝清，等．改良法經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡治療肝膽管結(jié)石［J］．廣東醫(yī)學，2009(8):78 －79．

［3］劉琪軍，董科．復雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病療效及圍手術期護理分析［J］．中國民族民間醫(yī)藥，2010(7):12 －13．

［4］時鑫，劉衍民，文輝清，等．經(jīng)皮肝膽道造瘺硬質(zhì)膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(5):57 －58．

［5］劉衍民，曾可偉，王純忠．改良的經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡術治療肝內(nèi)膽管結(jié)石(附15例報告)［J］．外科理論與實踐，2004(6):46－47．

［6］曾可偉，華滬瑋，歐陽斌，等．改良經(jīng)皮經(jīng)肝微造瘺技術聯(lián)合超聲碎石治療肝內(nèi)膽管結(jié)石［J］．中華現(xiàn)代外科學雜志，2010(3):89－90．