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1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的處理體會(huì)

2012-08-15 00:52王金梅
關(guān)鍵詞:畸胎瘤囊性臍帶

王金梅

1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的處理體會(huì)

王金梅

妊娠; 卵巢; 成熟畸胎瘤

妊娠合并卵巢畸胎瘤比非孕期危害性大,在孕期無(wú)明顯癥狀,易漏診,妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂雖然比較少,且診斷較非孕期困難,更不能忽視。通過(guò)對(duì)1例妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的處理,分析妊娠合并卵巢成熟畸胎瘤破裂的原因及容易漏診的原因,以指導(dǎo)臨床醫(yī)生重視查體,結(jié)合病史及臨床特征,全面分析病情,以免漏診及誤診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷,根據(jù)病情適時(shí)治療,能減少對(duì)母嬰的危害。

1 病例介紹

患者,女,21歲,因孕40+3周突發(fā)左側(cè)腹痛伴有惡心、嘔吐于2009年9月7日入院。末次月經(jīng)2008年11月27日,預(yù)產(chǎn)期2009年9月4日。G1P0。停經(jīng)早期有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng),孕18周開(kāi)始感胎動(dòng),孕期未行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查,孕期平順。于2009年9月7日突發(fā)左側(cè)腹痛伴有惡心、嘔吐來(lái)本所就診。入院查體:T 36.6℃,P 80次/min,R 20次/min,BP 100/60 mm Hg,神清、痛苦面容、心肺聽(tīng)診無(wú)異常,肝脾肋下觸診不滿(mǎn)意,雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛,腹部隆起,腹肌緊張,左側(cè)腹部壓痛及反跳痛明顯,移動(dòng)性濁音(±)。產(chǎn)科檢查:宮高37 cm,腹圍98 cm,胎方位ROA,胎心音136次/min,規(guī)則,無(wú)宮縮。肛查:宮口未開(kāi)、先露S-2,骨盆各徑線(xiàn)正常,血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)均正常。B超示:宮內(nèi)足月妊娠,頭位,胎兒未見(jiàn)異常,臍帶繞頸1周,胎盤(pán)成熟度Ⅱ級(jí),羊水量正常,清晰。入院考慮:(1)妊娠合并左側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)或破裂?建議剖腹探查同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹膜充血、水腫、打開(kāi)腹膜約有100 ml黃色脂肪樣液體流出,子宮下段橫切口娩出一成熟活女?huà)?,羊水清,阿氏評(píng)分10分,臍帶繞頸1周,臍帶長(zhǎng)50 cm,臍帶繞頸緊,臍血管扭轉(zhuǎn),胎盤(pán)胎膜娩出完整,常規(guī)縫合子宮切口。探查見(jiàn)左側(cè)卵巢一完整囊性腫瘤約8 cm×6 cm×5 cm及相連破裂縮小的腫瘤,內(nèi)見(jiàn)一灰白色帶有毛發(fā)約2 cm×1 cm×1 cm的實(shí)性物及脂肪樣物流出,腫瘤與周?chē)M織無(wú)粘連,左側(cè)輸卵管水腫,右側(cè)附件正常,子宮后壁及左側(cè)可見(jiàn)散在脂肪樣物,吸凈囊液,剔除左側(cè)卵巢腫瘤,送病檢,縫合卵巢恢復(fù)原狀,反復(fù)甲硝唑生理鹽水沖洗盆腔,術(shù)程順利,術(shù)后予預(yù)防感染等治療。術(shù)后病檢回報(bào):左側(cè)卵巢成熟型囊性畸胎瘤。術(shù)后7 d,母嬰健康出院。

2 討論

卵巢腫瘤是妊娠期較常見(jiàn)的合并癥之一,妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率,文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。國(guó)外報(bào)道為1/2500~1/81,平均為1/600,國(guó)內(nèi)報(bào)道為1/530,其中黃體囊腫和良性囊性畸胎瘤各占1/3[1],妊娠合并良性腫瘤以成熟囊性畸胎瘤及漿液性囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢腫瘤的90%[2]。妊娠合并卵巢腫瘤其危害性較非妊娠期大,治療需要兼顧母親及胎兒兩方面。因此,臨床處理比較棘手,妊娠期癥狀一般不明顯,易漏診,除非有并發(fā)癥存在。在孕早期由于腫瘤嵌入盆腔易致流產(chǎn),因此要做到早發(fā)現(xiàn),必須在孕前及孕早期行三合診及盆腔B超檢查,但因多數(shù)患者由于擔(dān)心在孕早期行婦科檢查,會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn),而未接受婦科檢查,這可能是造成部分患者不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的原因。中期妊娠以后不易觸及腫物,需依靠B超檢查,但隨著妊娠子宮的不斷增大而遮蓋腫瘤及腫瘤移位,B超檢查時(shí)往往更注意于胎兒及其附屬物的觀(guān)察,而忽視了對(duì)子宮附件的檢查。另外,檢查人員缺乏經(jīng)驗(yàn)也有一定的關(guān)系,這也是造成漏診的原因。本病例亦是B超檢查未能探及的1例,而剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)行雙側(cè)附件探查也很重要。妊娠合并卵巢腫瘤易出現(xiàn)并發(fā)癥,最易出現(xiàn)的是蒂扭轉(zhuǎn),因?yàn)殡S著子宮增大,子宮上升,卵巢腫瘤位置隨之上升進(jìn)入腹腔后活動(dòng)空間增大。常在體位突然改變或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小,位置改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)[2]。有時(shí)不全扭轉(zhuǎn)可自然復(fù)位。孕晚期腫瘤增大可致胎位異常及阻塞產(chǎn)道影響胎先露下降造成難產(chǎn),在妊娠期由于盆腔充血,可能使腫瘤迅速增大,加上增大的子宮壓迫腫瘤及分娩時(shí)易發(fā)生破裂。本病例即是由于腫瘤過(guò)大及增大的子宮壓迫引起破裂,發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)和破裂易引起感染。妊娠12周內(nèi)應(yīng)避免選擇性手術(shù),因?yàn)楣δ苄阅夷[一般可自然吸收,也可避免手術(shù)引起流產(chǎn),除非診斷和考慮為惡性腫瘤,應(yīng)盡早手術(shù)及終止妊娠,一經(jīng)確診蒂扭轉(zhuǎn)或考慮腫瘤破裂,應(yīng)立即手術(shù)。B超檢查雖然提高妊娠合并卵巢腫瘤的診斷率,但也有一定的局限性,因此更要重視查體,結(jié)合病史及臨床特征,全面分析病情,以免漏診及誤診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷,根據(jù)病情及時(shí)治療,可減少對(duì)母嬰的危害。

[1]章小維.妊娠期急腹癥的治療進(jìn)展[M]//婦產(chǎn)科熱點(diǎn)問(wèn)題聚焦.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006:483-487.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:279,282.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.099

572400海南省陵水縣婦幼保健所

王金梅

2011-12-05)

(本文編輯:車(chē)艷)

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