李云龍 付勇 王培真 賈雪梅

臂叢麻醉后臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)延遲1例

李云龍 付勇 王培真 賈雪梅

骨折手術(shù); 臂叢麻醉; 臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)延遲

臂叢神經(jīng)損傷是一種嚴(yán)重的周?chē)窠?jīng)損傷，損傷多為外力牽拉引起，外界因素或藥物對(duì)臂叢神經(jīng)的激惹亦為損傷的原因。臨床表現(xiàn)為不同程度的上肢肌肉癱瘓或感覺(jué)障礙。其治療與修復(fù)過(guò)程周期較長(zhǎng)。現(xiàn)將1例臂叢麻醉后臂叢神經(jīng)功能恢復(fù)延遲診治過(guò)程做以下報(bào)道。

1 病例介紹

患者，男，51歲，體重72 kg，車(chē)禍后右前臂腫痛畸形30 min入院。神志清，痛苦面容，被動(dòng)體位，一般情況可，心肺(－)，右前臂腫脹畸形，右橈骨近端體表投影處可觸及骨折端及骨擦感，右側(cè)肘關(guān)節(jié)、右側(cè)腕關(guān)節(jié)及右手各手指主動(dòng)活動(dòng)正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)，末梢循環(huán)良好。X線示右橈骨近端骨折。給予制動(dòng)、抬高患肢處理，后期結(jié)合活血化瘀藥物治療。入院5 d后，患側(cè)肢體腫脹明顯消退，在臂叢麻醉下行右橈骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

患者入室后，行腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，穿刺成功后，注入1%利多卡因+0.375%啰呱卡因混合液15 ml，退針至皮下，又注入局麻藥3 ml，以阻滯肋間神經(jīng)。臂叢麻醉成功后，選右橈骨近端前側(cè)切口，行右橈骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中骨膜下剝離旋后肌用來(lái)保護(hù)骨間后神經(jīng)，手術(shù)持續(xù)40 min，術(shù)中操作順利，患者安返病房。

患者術(shù)后6 h，查體右肘關(guān)節(jié)屈伸障礙，右腕關(guān)節(jié)屈伸不能，右手各手指屈伸障礙，肌力0級(jí)，各手指指端痛覺(jué)正常，末梢循環(huán)好。給予0.9%氯化鈉100 ml+地塞米松20 mg靜脈滴注沖擊治療，彌可保0.5 mg肌肉注射隔日1次，抬高患肢，結(jié)合活血化瘀藥物丹參等治療。并給予患者心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)配合治療。術(shù)后24 h，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂給予石膏制動(dòng)，置右肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)于功能位，繼續(xù)活血化瘀與營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。每日3次健側(cè)上肢用力內(nèi)收鍛煉，以促進(jìn)患側(cè)神經(jīng)功能恢復(fù)。每12 h觀察患者癥狀1次。術(shù)后第8天，更換敷料時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及各手指輕微活動(dòng)。肌力Ⅱ+級(jí)。繼續(xù)活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及功能鍛煉?；贾Y狀持續(xù)好轉(zhuǎn)。術(shù)后第14天，拆除切口縫線及右上肢石膏，查體:右肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及各手指屈伸靈活，肌力Ⅳ級(jí)。遂出院，囑口服彌可保0.5 mg，3次/d，繼續(xù)功能鍛煉。術(shù)后3周，門(mén)診隨診，上述關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)自如，肌力Ⅴ級(jí)，停用彌可保。

2 討論

臂叢神經(jīng)由第5～8頸神經(jīng)前支及第1胸神經(jīng)前支一部分組成。臂叢自斜角肌間隙穿出，行于鎖骨下動(dòng)脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩，最后圍繞腋動(dòng)脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束及后束。分成六個(gè)分支。有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在:(1)上肢五大神經(jīng)(腋、肌皮、正中、橈、尺神經(jīng))中，有任何兩組的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)。(2)手部三大神經(jīng)(正中、橈、尺神經(jīng))中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)活動(dòng)正常)。(3)手部三大神經(jīng)(正中、橈、尺神經(jīng))中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。該患者尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)損傷符合臂叢神經(jīng)損傷診斷。麻醉操作順利，術(shù)后查體未見(jiàn)注射部位血腫，局麻藥濃度不高，注射劑量不大，完成手術(shù)操作過(guò)程僅用40 min，止血帶常規(guī)應(yīng)用，且術(shù)中未顯露骨間神經(jīng)，可排除麻醉及手術(shù)操作過(guò)程中的因素?？赡芘c患者臂叢神經(jīng)對(duì)局麻藥高度親合，影響了神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)有關(guān)，這亦被患者的康復(fù)時(shí)間及過(guò)程所證明。

神經(jīng)纖維如受到擠壓缺血，如果癥狀較輕，一般都能恢復(fù)功能。不論是臂叢神經(jīng)受刺激后的傳導(dǎo)功能失調(diào)，還是臂叢纖維斷裂傷，都應(yīng)積極組織會(huì)診，予以早日有效治療。做好與患者溝通工作，消除患者疑慮，增加患者康復(fù)的信心與耐心。

在藥物治療方面，中藥對(duì)神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用主要體現(xiàn)在補(bǔ)虛、活血化瘀、清熱、化痰等治法中［1］。地塞米松具有抗炎、抗毒、抗休克和抗過(guò)敏作用，能增加紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板和纖維蛋白質(zhì)，能擴(kuò)展痙攣收縮的血管，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕神經(jīng)組織的水腫和損傷。彌可保又名甲鈷胺，是維生素B12的衍生物，它可促進(jìn)神經(jīng)肌肉內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的合成，從而修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，促進(jìn)髓鞘形成和組織再生［2］。該患者采用中藥活血化瘀，激素沖擊療法，彌可保等藥物治療，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在臂叢神經(jīng)治療過(guò)程中，一般來(lái)說(shuō)，肩肘關(guān)節(jié)恢復(fù)較滿意，手功能恢復(fù)差。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期主要是向心性按摩和適當(dāng)?shù)年P(guān)鍵被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌肉出現(xiàn)主動(dòng)收縮時(shí)，開(kāi)始進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練，當(dāng)肌肉達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)時(shí)，除繼續(xù)進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練外，再給予主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，并在醫(yī)務(wù)人員或健肢幫助下的助力運(yùn)動(dòng)。在此過(guò)程中，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸增加，逐步過(guò)渡到完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。早期指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，可預(yù)防肌腱粘連，加快靜脈和淋巴循環(huán)［3］?；颊邫C(jī)體活動(dòng)必須依靠健側(cè)機(jī)體的配合，所以患者要每天3次健側(cè)上肢的用力內(nèi)收鍛煉，以利于促進(jìn)神經(jīng)再生［4］?；颊咴卺t(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)患者臂叢神經(jīng)功能早日康復(fù)起到了重要作用。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.04.100

236600安徽省太和縣人民醫(yī)院

李云龍

2011－12－15)

(本文編輯:連勝利)