李雄 鄭偉華 歐維琳 秦靜庭 楊方源

小兒重癥手足口病245例臨床分析

李雄 鄭偉華 歐維琳 秦靜庭 楊方源

目的 探討小兒重癥手足口病的臨床特征、治療和預(yù)后，為其防治提供依據(jù)。方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院2010年4月～2011年4月共收治的245例重癥手足口病患兒的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果 本組245病例中，3歲以下180例(73.47%)，治愈出院221例，治愈率90.20%，好轉(zhuǎn)出院6例，自動(dòng)出院5例，死亡13例，死亡率5.30%。平均住院天數(shù)為10 d。結(jié)論 兒童重癥手足口病多發(fā)生在年齡小于3歲的患兒，尤其集中在2歲左右。腸道病毒71型(EV71)感染是其主要病因。早期識(shí)別危重癥手足口病患兒的高危因素、早期干預(yù)治療是降低病死率、減少后遺癥、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

手足口病; 重癥; 臨床特征; 治療

手足口病(hand－foot－mouth disease，HFMD)是由多種腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主，并在3歲以下兒童中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。HFMD患兒多數(shù)為輕癥，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺出血、循環(huán)障礙等。個(gè)別危重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡［1，2］。重癥病例多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。為提高重癥患兒的臨床救治水平，降低死亡率，減少后遺癥，現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院收治的245例重癥手足口病患兒的臨床特點(diǎn)及診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2011年4月共收治重癥手足口病患兒245例。245例重癥患兒中，男154例(62.86%)，女91例(37.14%)，年齡最小者3個(gè)月，最大者7歲零6個(gè)月，3歲以下180例(73.47%)，農(nóng)村患兒208例(84.89%)。重癥病例根據(jù)衛(wèi)生部《手足口病診療指南(2010年版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)重型:出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、嗜睡、易驚、譫妄;頭痛、嘔吐;肢體抖動(dòng)、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙;無力或急性弛緩性麻痹;驚厥。可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失;(2)危重型:出現(xiàn)下列情況之一者:①頻繁抽搐、昏迷、腦疝;②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等;③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 發(fā)熱 發(fā)熱245例(100%)，熱程1～6 d，其中40例發(fā)熱時(shí)間＜48 h(16.33%)，79例為48～72 h(32.24%)，126例 ＞72 h(51.43%)。

1.2.2 皮疹 皮疹245例(100%)，皮疹為丘疹和皰疹，分布在手、足、口及臀部119例，手、足、口部78例，僅手足部39例，僅口腔黏膜或臀部9例。

1.2.3 神經(jīng)精神癥狀 精神差178例(72.65%)，嗜睡60例(24.49%)，頭痛、嘔吐 72例(29.39%)，易驚 119例(48.57%)，譫妄 29例(11.84%)，肢體抖動(dòng) 190例(77.55%)，共濟(jì)失調(diào) 59例(24.08%)，肌無力 20例(8.16%)，肌張力增高 25例(10.20%)，昏迷 15例(6.12%)，頸部抵抗 89例(36.33%)，病理征陽性 82例(33.47%)。

1.2.4 呼吸道癥狀 短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量肺部濕啰音，有粉紅色或血性泡沫液(痰)24例(9.79%)，咳嗽 42例(17.14%)，呼吸淺促33例(13.47%)，肺部有痰鳴音或濕啰音39例(15.92%)。

1.2.5 循環(huán)系統(tǒng)癥狀 血壓增高92例(37.55%)，心率明顯增快81例(33.06%)，心律不齊20例(8.16%)，指(趾)端發(fā)紺48例(19.59%)，末梢循環(huán)不良34例(13.88%)。

1.3 方法

1.3.1 輔助檢查 (1)血生化:本組病例均行血常規(guī)檢查，白細(xì)胞增高192例(78.37%)，正常44例(17.96%)，降低9例(3.67%)。行心肌酶譜檢查部分增高，其中CK－MB增高52例(21.22%)。肌鈣蛋白檢查，增高28例(11.43%)。血糖升高181例(73.88%)。C反應(yīng)蛋白增高3例(1.22%)。(2)X線胸片:本組病例均胸片檢查，胸部正位片檢查明確報(bào)告肺水腫38例，報(bào)告雙側(cè)肺片狀陰影者24例，單側(cè)肺片狀陰影10例，肺紋理增多、增粗61例。(3)腦脊液:200例行腦脊液檢查，120例(60.00%)白細(xì)胞輕度增高(20×109/L～368×109/L)，以淋巴細(xì)胞為主;蛋白質(zhì)輕度增高36例(18.00%)。細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。(4)病原學(xué)檢查:本組患兒均采集糞便或肛拭紙進(jìn)行病毒學(xué)檢查，檢出腸道病毒191例，陽性率為77.96%，其中129例為 EV71，占67.54%(129/191)，柯薩奇病毒47例，占24.61%(47/191)，15例為其他腸道病毒。(5)顱腦磁共振檢查:20例行顱腦磁共振檢查，其中8例腦干部位有異常信號(hào)改變。

1.3.2 治療方法 目前手足口病無特效的治療手段，以對(duì)癥治療為主:(1)常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征、微量血糖、末梢循環(huán)、尿量、X線胸片檢查;(2)降顱內(nèi)壓減輕腦水腫，應(yīng)用甘露醇0.5～1.0 g/(kg·次)，每4～6 h應(yīng)用1次，依據(jù)病情調(diào)整用量及間隔時(shí)間;適當(dāng)靜脈注射呋塞米;(3)靜脈應(yīng)用甲基潑尼松龍1～20 mg/(kg·d)，連用2～3 d，漸減量，總療程5 d;(4)大劑量靜脈用免疫球蛋白2 g/kg，分2～5 d用;(5)米力農(nóng)0.25～0.75 μg/(kg·min)，血壓降低時(shí)停用并酌情改用多巴胺2.5～5 μg/(kg·min);(6)抗感染治療，給予利巴韋林靜脈滴注，酌情選用抗生素治療并發(fā)的細(xì)菌感染;(7)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)給予機(jī)械通氣，本組病例中，18例行氣管插管呼吸機(jī)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)機(jī)械通氣原因:肺水腫、肺出血、中樞性呼吸衰竭、頑固性休克液體復(fù)蘇效果不佳。肺水腫、肺出血時(shí)，呼吸機(jī)初始參數(shù) PEEP 8～15 cm H2O;(8)血糖大于13.0 mmol/L時(shí)，使用胰島素控制血糖;(9)部分血壓增高者酌情肌注利血平，0.07 mg/(kg·次)，每次最大量小于1.00 mg［3］;(10)物理降溫或退熱藥物降溫、鎮(zhèn)靜、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，統(tǒng)計(jì)24 h液體出入量等。

2 結(jié)果

本組245病例中，治愈出院221例，治愈率90.20%，好轉(zhuǎn)出院6例，自動(dòng)出院5例，死亡13例，其中2例為家人放棄治療，撤離呼吸機(jī)機(jī)械通氣后死亡，死亡率5.30%。平均住院天數(shù)為10 d，最短為1 h(死亡病例)，最長為20 d。

3 討論

手足口病多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。本病傳染性強(qiáng)，傳播途徑廣，傳播快，流行強(qiáng)度大，在短期內(nèi)即可造成大流行。引起HFMD的病原體類型很多，但均屬于微小核糖核酸病毒科人腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒A組(如CoxA16等)及腸道?？刹《?、腸道71型病毒(EV71)和新腸道病毒等。EV71感染所致HFMD的少數(shù)高?；純海坏┌l(fā)展為重癥，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭，常常在短期內(nèi)死亡，給救治帶來很大困難。因此，如何阻止嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害、阻斷神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，已成為臨床醫(yī)學(xué)的重大課題［4］。Nolan等［5］認(rèn)為，急性肺水腫和心肺失代償可能是由于腦干的血管舒縮中樞受損，引起自主神經(jīng)功能紊亂，外周血管收縮，大量體循環(huán)血進(jìn)入肺循環(huán)，最終導(dǎo)致肺水腫［6］。重癥EV71感染早期診斷、積極干預(yù)、阻止病情發(fā)展至神經(jīng)源性肺水腫極其重要，重癥手足口病的本質(zhì)是腦炎尤其是腦干腦炎，而使用甘露醇降顱內(nèi)壓等措施治療腦干腦炎是關(guān)鍵。本組部分病例使用利血平輔助治療重癥患兒中所出現(xiàn)的高血壓，在降血壓的同時(shí)耗竭患兒體內(nèi)的兒茶酚胺，起到降血壓及預(yù)防肺水腫的作用［3］。

重癥手足口病早期高危因素主要包括:年齡小于3歲的患兒，病程1～3 d，出現(xiàn)明顯食欲不振、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、持續(xù)高熱、血白細(xì)胞增高。若血糖、血壓顯著升高、出冷汗、末梢循環(huán)不良、心率及呼吸明顯增快，已是病情極危重的表現(xiàn)，若不能及時(shí)控制，很可能進(jìn)展至神經(jīng)源性肺水腫。部分重癥手足口病在早期以肺水腫、肺出血為首發(fā)表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)受累征象不明顯，如果醫(yī)生對(duì)此類患者認(rèn)識(shí)處理不足，搶救成功率極低。神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他征象如嗜睡、譫妄、眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、遲緩性麻痹等，因癥狀較重或明顯，較易引起醫(yī)生重視。如同時(shí)伴有發(fā)熱、皮疹，則應(yīng)引起足夠重視。腦脊液常規(guī)檢查能為重癥病例的早期診斷提供重要依據(jù)。

本組病例男性多于女性，患兒在起病第2～3天就診，大多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，均有皮疹。提示臨床應(yīng)仔細(xì)觀察患兒口腔黏膜及臀部皮膚。病程第3～5天發(fā)展成為重癥，主要表現(xiàn)為易驚、肢體抖動(dòng)或無力，肢體抖動(dòng)、膝反射亢進(jìn)，可能是神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期癥狀，是患兒發(fā)展為重癥病例的早期特征。頻繁嘔吐可能提示患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以脫水降顱壓治療。WBC增多及血糖升高是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)之一，應(yīng)作為患兒短期內(nèi)病情可能惡化、加重的重要參考指標(biāo)［7］。重癥HFMD有較高的心肺并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)HFMD患兒應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查并動(dòng)態(tài)觀察，以早期發(fā)現(xiàn)肺部病變。高血糖、WBC升高與急性遲緩性癱瘓共同構(gòu)成肺水腫的高危因素。

總之，重癥手足口病對(duì)小兒危害極大，并可伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥。提高對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)密觀察手足口病患兒的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)重癥，識(shí)別危重癥手足口病患兒的高危因素，早期干預(yù)治療是降低病死率、減少后遺癥、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.071

541001廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

李雄

2011－12－01)

(本文編輯:李靜)