黃仕和綜述 封多佳審校

（1中國(guó)生物技術(shù)股份有限公司武漢分公司，湖北 武漢430207；2中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)總公司，北京100088）

疫苗安全性述評(píng)

黃仕和1綜述 封多佳2審校

（1中國(guó)生物技術(shù)股份有限公司武漢分公司，湖北 武漢430207；2中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)總公司，北京100088）

疫苗接種是預(yù)防傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的措施之一，由于疫苗主要用于健康人群，因此要求有更高的安全標(biāo)準(zhǔn)。本文就疫苗引起不良反應(yīng)的原因、重要的歷史事件以及疫苗安全性評(píng)價(jià)的科學(xué)方法進(jìn)行了綜述。

疫苗；安全性；免疫接種

1796年英國(guó)人Jenner E發(fā)明了第一種安全有效的疫苗——牛痘疫苗預(yù)防天花。發(fā)展至今，疫苗可預(yù)防多種疾病，疫苗接種能減少傳染性疾病的發(fā)病率和死亡率，對(duì)公共衛(wèi)生和不同人群健康起著重要的作用，上世紀(jì)疫苗的廣泛使用能根除天花并能控制包括白喉、百日咳、麻疹和脊髓灰質(zhì)炎（以下簡(jiǎn)稱脊灰）等傳染性疾病的流行。但是，疫苗同所有其他藥品一樣會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，從常見(jiàn)的局部反應(yīng)到罕見(jiàn)的甚至嚴(yán)重的和不可逆的異常反應(yīng)均可出現(xiàn)。預(yù)防接種異常反應(yīng)，是指合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中或者實(shí)施規(guī)范接種后造成受種者機(jī)體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無(wú)過(guò)錯(cuò)的藥品不良反應(yīng)。預(yù)防接種不良事件（Adverse Events Follow ing Immunization，AEFI）是指預(yù)防接種后發(fā)生的可能與預(yù)防接種有關(guān)的健康損害，包含疫苗反應(yīng)（因疫苗固有性質(zhì)引起，在正確接種時(shí)誘發(fā)）、接種程序錯(cuò)誤（由疫苗儲(chǔ)運(yùn)、準(zhǔn)備或接種實(shí)施過(guò)程中失誤導(dǎo)致）、偶合癥（因受種者在接種時(shí)正處于某種疾病的潛伏期或前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)?。?、注射反應(yīng)（可因受種者對(duì)注射的恐懼和疼痛而非疫苗引起的生理或心理反應(yīng)）和不明原因（有些事件的發(fā)生原因可能難以確定）。由于疫苗主要針對(duì)健康人群（尤其是兒童）接種，因此疫苗接種通常要求有更高的安全標(biāo)準(zhǔn)。本文就疫苗安全性進(jìn)行簡(jiǎn)述。

1 疫苗引起不良反應(yīng)的原因有多種[1-3]

疫苗從研發(fā)、生產(chǎn)到儲(chǔ)運(yùn)和接種使用，均存在引起不良反應(yīng)的因素，引起疫苗接種的不良反應(yīng)原因主要有：

1.1 與注射有關(guān)的不良事件

心因性反應(yīng)，由于注射或害怕注射引起昏厥，從而導(dǎo)致人體損害，特別是群體接種時(shí)所引起的社會(huì)問(wèn)題不容忽視；注射位置選擇不當(dāng)，這是由于直接外傷或鄰近炎癥應(yīng)答所引起的外周神經(jīng)損害；注射深淺掌握不當(dāng)，例如卡介苗注射太深發(fā)生淋巴結(jié)炎等。

1.2 污染

細(xì)菌性污染通常發(fā)生在疫苗分發(fā)后的操作期間。多劑量白喉、破傷風(fēng)和百日咳疫苗（DTP）安瓿的細(xì)菌性污染可引起成群兒童患蜂窩織炎、敗血癥和死亡。1942年在黃熱病疫苗生產(chǎn)期間發(fā)生病毒污染，引起了超過(guò)50 000名美國(guó)士兵患臨床性肝炎，致死率為2/1 000～3/1 000。究其原因，是作為穩(wěn)定劑的人類血清污染了乙型肝炎病毒（HBV）。1963年之前有些脊灰疫苗的生產(chǎn)污染了猴空泡病毒40（SV40），但在早期階段無(wú)法檢測(cè)到該病毒，因?yàn)樵摬《驹谝呙缟a(chǎn)的組織里不能引起病變效應(yīng)（CPE），不能證明該病毒的存在與任何人類腫瘤有關(guān)。這些例子說(shuō)明傳染源通過(guò)現(xiàn)代技術(shù)無(wú)法檢測(cè)，需要注意在疫苗生產(chǎn)中使用的所有生物原料，通常出現(xiàn)的問(wèn)題包括潛在的細(xì)菌或真菌污染。例如，2006年，流感疫苗污染了黏質(zhì)沙雷氏菌的安瓿引起了生產(chǎn)過(guò)程暫時(shí)停止，直到新的生產(chǎn)方法確保無(wú)菌才開(kāi)始恢復(fù)生產(chǎn)，由此引起美國(guó)和其他國(guó)家流感疫苗供應(yīng)不足。因此在生產(chǎn)過(guò)程中需要定期評(píng)估，進(jìn)行穩(wěn)定的質(zhì)量控制，以避免這些問(wèn)題的出現(xiàn)。

1.3 炎癥反應(yīng)

如氫氧化鋁佐劑和其他成分能刺激炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生局部腫脹、疼痛和壓痛，全細(xì)胞百日咳疫苗里脂多糖（LPS）和其他成分能引起發(fā)熱，這也許是由巨噬細(xì)胞消化抗原后刺激釋放炎癥細(xì)胞因子所致。

1.4 活菌（毒）復(fù)制

麻疹減毒活疫苗在接種6～12天內(nèi)發(fā)熱，這是由于該病毒復(fù)制引起的。風(fēng)疹疫苗能引起關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎可能是由于疫苗病毒直接感染關(guān)節(jié)引起?？诜够也《疽呙纾∣PV）引起麻痹型脊灰，約每百萬(wàn)免疫的嬰兒發(fā)生1例，其機(jī)制是感染了脊索的前角細(xì)胞（anterior horn cells），與野生型病毒感染機(jī)制相似，約1/4受影響個(gè)體發(fā)展成B細(xì)胞免疫缺陷疾病，但是絕大多數(shù)是正常的，研究者推斷這些個(gè)體對(duì)該病毒特別敏感，偶爾可發(fā)現(xiàn)選擇神經(jīng)毒力更強(qiáng)的病毒以低濃度存在于疫苗制品里。天花疫苗和卡介苗也可引起局部感染，尤其是免疫缺陷疾病病人偶爾可發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.5 超敏反應(yīng)

有些疫苗含有過(guò)敏原，包括殘留介質(zhì)（如流感疫苗和黃熱病疫苗里的雞蛋蛋白）和作為部分疫苗穩(wěn)定劑的明膠，這些過(guò)敏原能誘導(dǎo)IgE抗體介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)，包括蕁麻疹、血管水腫或過(guò)敏反應(yīng)。

1.6 免疫介導(dǎo)的其他反應(yīng)

1976年生產(chǎn)的流感疫苗對(duì)預(yù)料的H1N1流感大流行產(chǎn)生的應(yīng)答與自身免疫性疾病格林-巴利綜合征（GBS）風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，大約每110 000疫苗受種者發(fā)生1例，隨后多年流感疫苗接種后GBS風(fēng)險(xiǎn)并未增加。但1993年檢測(cè)到GBS風(fēng)險(xiǎn)可能有所增加，其發(fā)生率約每百萬(wàn)名免疫的青少年發(fā)生1例，并證明GBS的風(fēng)險(xiǎn)增加與其他疫苗無(wú)關(guān)聯(lián)。資料表明，4價(jià)流腦結(jié)合疫苗與GBS風(fēng)險(xiǎn)增加可能存在相關(guān)性，其發(fā)生率每百萬(wàn)名免疫的青少年發(fā)生1例。接種流腦結(jié)合疫苗后發(fā)生GBS的1人以前在DTP和破傷風(fēng)-減量白喉混合疫苗（Td）接種后有發(fā)生GBS事件經(jīng)歷。天花疫苗引起心肌心包炎罕見(jiàn)，或許是由于自身免疫性過(guò)程引起的。免疫介導(dǎo)的其他疾病，包括含麻疹疫苗接種后出現(xiàn)血小板減少癥，但罕見(jiàn)發(fā)生。

1.7 其他的和未知機(jī)制

有些不良事件的機(jī)制仍未鑒定。恒河猴輪狀病毒疫苗（RRV）在接種后3～8天與腸套疊風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。而且，無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗和其他疫苗接種后發(fā)生肢體腫脹的機(jī)制不清楚，全細(xì)胞百日咳疫苗與低血壓-低應(yīng)答性事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，腦病罕見(jiàn)發(fā)生。涉及到這些不良反應(yīng)的機(jī)制仍不明確，推測(cè)可能是由LPS、毒素和百日咳桿菌里其他成分刺激受影響器官釋放宿主因子直接作用而引起。線粒體功能異常性疾病易發(fā)生與感染和其他氧化應(yīng)急相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)性并發(fā)癥。已知對(duì)病毒感染應(yīng)答產(chǎn)生的干擾素能損傷一些線粒體氧化活性，其他研究需要確定在疫苗接種后致某些不良反應(yīng)的線粒體功能異常的潛在作用，包括其他原因不能解釋的疫苗接種后致腦病或腦炎的罕見(jiàn)例子。

2 疫苗發(fā)展中重要的不良事件[1]

2.1 種子批次和生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)

1947年前，巴西黃熱病疫苗一直保存在實(shí)驗(yàn)室里，生產(chǎn)時(shí)要求使用的不同細(xì)胞系，就證明了腦炎風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記的可變性與巴西不同批次疫苗有關(guān)，從而證明需要制定標(biāo)準(zhǔn)的生產(chǎn)方法，確保所有批號(hào)的減毒活疫苗具有相同的特征。

2.2 Cutter事件

1955年，要求迅速大規(guī)模生產(chǎn)滿足計(jì)劃要求的注射用脊灰病毒疫苗（IPV），有一個(gè)生產(chǎn)廠家的批號(hào)疫苗沒(méi)有完全滅活病毒，從而引起脊灰病毒的聚集，疫苗接種者發(fā)生了60例麻痹型脊灰，家庭接觸者發(fā)生了89例，這稱為“Cutter事件”。此事件的發(fā)生說(shuō)明了生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)每一步驟的改變進(jìn)行質(zhì)量控制以及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)疫苗上市后的安全性的重要性。

2.3 與疫苗有關(guān)的麻痹型脊灰和疫苗衍生的脊灰病例

1964年，美國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)部（Public Health Service）委托一個(gè)特別咨詢委員會(huì)評(píng)價(jià)了少量的麻痹型脊灰病例，這些病例都發(fā)生于生活在非流行區(qū)域接種OPV后，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的實(shí)驗(yàn)室技術(shù)不能區(qū)分野生型脊灰毒株與疫苗株，委員會(huì)主要根據(jù)1962～1964年流行病學(xué)的監(jiān)測(cè)資料，發(fā)現(xiàn)這些病例與OPV存在因果聯(lián)系，隨著實(shí)驗(yàn)室方法（包括基因測(cè)序）的發(fā)展，目前能清楚地區(qū)分疫苗衍生的脊灰病毒和野生型毒株。OPV能引起接種者或密切接觸者疫苗相關(guān)的麻痹型脊灰，也能逆轉(zhuǎn)成野生型表現(xiàn)型且引起循環(huán)疫苗衍生脊灰病毒的發(fā)生，脊灰疫苗病毒能在免疫缺陷人群里持續(xù)排泄多年，繼而傳播給易感染人群。

2.4 接種甲醛滅活后疫苗能加重麻疹和呼吸道合胞病毒疾病

用試驗(yàn)性甲醛滅活的呼吸道合胞病毒（RSV）接種嬰兒與暴露RSV的未接種嬰兒比較，能產(chǎn)生更嚴(yán)重的下呼吸道疾病并極可能要住院治療，而且，接受已批準(zhǔn)的甲醛滅活的麻疹疫苗的某些兒童會(huì)比暴露野生型麻疹病毒后2年以上的未接種者產(chǎn)生“非典型”的和更嚴(yán)重的呼吸道疾病。麻疹疫苗由于其安全性和免疫原性確切，并在接種1年后暴露麻疹病毒顯示其具有保護(hù)性效力，于1963年被批準(zhǔn)生產(chǎn)。這些潛在的嚴(yán)重不良事件是在接種這些滅活疫苗后數(shù)年發(fā)生，說(shuō)明甲醛不能作為麻疹病毒和呼吸道合胞病毒的滅活劑來(lái)生產(chǎn)這兩種疫苗，盡管甲醛能成功地作為其他疫苗（如IPV和狂犬病疫苗）的滅活劑生產(chǎn)疫苗且未發(fā)生這些不良事件。這些疫苗能誘導(dǎo)親和力極低的抗體，其保護(hù)作用在數(shù)年后逐漸消失?？乖?抗體復(fù)合物能引起肺疾病加重。對(duì)不良事件的致病機(jī)理的理解和動(dòng)物模型的發(fā)展將為新型的候選疫苗的評(píng)價(jià)提供新的途徑。

2.5 全細(xì)胞百日咳疫苗

在20世紀(jì)70年代和80年代期間，人們擔(dān)憂的問(wèn)題首先出現(xiàn)在日本和歐洲，后來(lái)出現(xiàn)在美國(guó)，即腦病與DTP疫苗之間存在可能性關(guān)聯(lián)。在日本，全細(xì)胞百日咳疫苗已停止使用，在瑞典也不推薦使用，美國(guó)有些疫苗生產(chǎn)廠家停止生產(chǎn)，使疫苗供應(yīng)短缺。因而，無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗首先在日本研制成功并投放市場(chǎng)，比較研究證明了幾種無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗效力至少與全細(xì)胞百日咳疫苗效力一樣或更高。無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗能降低發(fā)熱、熱性癲癇發(fā)作、局部腫脹、壓痛和疼痛的比例。在絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，無(wú)細(xì)胞百日咳疫苗已取代了全細(xì)胞百日咳疫苗。但因全細(xì)胞百日咳疫苗成本低，很多發(fā)展中國(guó)家仍在使用，全細(xì)胞百日咳疫苗在發(fā)達(dá)國(guó)家使用的經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了大眾接受疫苗的重要性，并且需要使疫苗盡可能安全以維護(hù)公共信任感。

2.6 RRV

RRV（Rotashield○R）已經(jīng)通過(guò)幾個(gè)臨床研究證明其安全有效并于1998年獲準(zhǔn)生產(chǎn)。在獲準(zhǔn)生產(chǎn)前的臨床研究里觀察到在10 054名免疫嬰兒里有5名發(fā)生腸套疊（0.05%），而在安慰劑對(duì)照組的4 633名嬰兒中有1名發(fā)生（0.02%）。在疫苗批準(zhǔn)生產(chǎn)后，疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS）報(bào)告了 9名兒童發(fā)生腸套疊，因此暫時(shí)停止使用RRV。病例對(duì)照和前瞻性定群研究表明RRV與腸套疊之間存在關(guān)聯(lián)并且是特異性的，疫苗接種者歸因危險(xiǎn)度約為1/5 000～ 1/11 000，美國(guó)免疫實(shí)施咨詢委員會(huì)（Advisory Comm ittee on Immunization Practices，ACIP）與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)于1999年10月取消了使用RRV的建議，因而生產(chǎn)廠家從市場(chǎng)上撤回疫苗并停止生產(chǎn)。在獲得生產(chǎn)許可證前的臨床研究里未檢測(cè)到與疫苗相關(guān)的腸套疊，是因?yàn)檠芯康臉颖玖坎怀渥悖荒軝z測(cè)到這種罕見(jiàn)的不良事件，而另兩個(gè)生產(chǎn)廠家繼續(xù)堅(jiān)持研制其他的候選疫苗并進(jìn)行多中心Ⅲ期臨床研究，疫苗接種人數(shù)為 30 000～50 000，安慰劑對(duì)照組也有相同的人數(shù)，發(fā)現(xiàn)疫苗與腸套疊發(fā)生增加無(wú)相關(guān)性，從而批準(zhǔn)這兩種RRV的使用。此經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)了臨床研究對(duì)于某些疫苗提出安全性問(wèn)題的樣本量要比評(píng)價(jià)其效力大。而且，對(duì)于同種類型的所有疫苗沒(méi)有完全相同的安全性資料，在上市后的研究需要去鑒別在獲得生產(chǎn)許可證前的臨床研究里檢測(cè)到的罕見(jiàn)不良事件。

2.7 OspA萊姆病疫苗

1998年，含有萎氏包柔螺旋體的OspA蛋白疫苗已獲準(zhǔn)生產(chǎn)，但在獲得生產(chǎn)許可證前不久，治療萊姆性關(guān)節(jié)炎病人的研究結(jié)果表明，OspA蛋白與人白細(xì)胞功能性抗原可能存在交叉反應(yīng)性氨基酸序列，盡管在獲得生產(chǎn)許可證前后的安全性資料沒(méi)有證據(jù)表明在接種后關(guān)節(jié)炎風(fēng)險(xiǎn)性增加，但是沒(méi)有絕對(duì)否認(rèn)使用此疫苗存在可能的相關(guān)聯(lián)問(wèn)題，因而導(dǎo)致銷售下降，生產(chǎn)廠家于2002年撤回疫苗生產(chǎn)許可證。由于理論上能啟動(dòng)包括A群鏈球菌和B群腦膜炎球菌在內(nèi)的自身免疫性疾病，對(duì)于與疫苗成分存在可能的交叉反應(yīng)的擔(dān)憂，也阻止了以此細(xì)菌為基礎(chǔ)的其他疫苗的研制。

3 安全性評(píng)價(jià)方法[1，4-5]

疫苗研制者需要評(píng)價(jià)潛在的引起未預(yù)料的不良反應(yīng)侯選疫苗的每種成分，理解疫苗如何引起不良事件有助于選擇疫苗成分，并且制定疫苗是如何貯藏和使用的指導(dǎo)原則。

在疫苗研制的最早期階段，疫苗研究者應(yīng)制定一個(gè)比較性計(jì)劃，獲得疫苗研制所有階段必需的安全性和有效性資料，包括臨床前毒性試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)的樣本大小，可能還要獲得作為兒童常規(guī)使用和小部分人如成人旅行者的疫苗安全性資料。疫苗安全性評(píng)價(jià)應(yīng)該貫穿非臨床試驗(yàn)（臨床前試驗(yàn)）、上市前臨床試驗(yàn)和上市后評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)。

關(guān)于疫苗臨床前安全性評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外先后提出了一些指導(dǎo)原則：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）于2005年首次公布了《預(yù)防用生物制品臨床前安全性評(píng)價(jià)技術(shù)審評(píng)一般原則》；世界衛(wèi)生組織（WHO）公布了《WHO疫苗臨床前評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則》；國(guó)際人用藥物注冊(cè)協(xié)調(diào)會(huì)（ICH）公布了《ICH S6生物技術(shù)藥物臨床前安全性評(píng)價(jià)指導(dǎo)原則》，其目的在于通過(guò)這些臨床前研究結(jié)果，證實(shí)試驗(yàn)疫苗適合于人體試驗(yàn)，包括疫苗免疫原性、質(zhì)量（如純度）。關(guān)于臨床試驗(yàn)，SFDA也公布了《疫苗臨床試驗(yàn)技術(shù)指導(dǎo)原則》，闡明了疫苗臨床試驗(yàn)的全過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格按照《藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》（GCP）進(jìn)行。人體臨床試驗(yàn)分為四期，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期屬于疫苗注冊(cè)上市前的臨床試驗(yàn)，這些分期試驗(yàn)對(duì)受試人數(shù)和試驗(yàn)?zāi)康亩加忻鞔_的規(guī)定。由于罕見(jiàn)的不良反應(yīng)、發(fā)病延遲或在人群中的不良反應(yīng)在疫苗上市前未被發(fā)現(xiàn)，因此，Ⅳ期臨床試驗(yàn)是至關(guān)重要的，包括主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。

只有在提供充足的疫苗臨床研究資料，并推薦使用合適的人群以及疫苗的益處和風(fēng)險(xiǎn)的溝通等安全性評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上疫苗才能注冊(cè)上市。

4 前景

疫苗安全性問(wèn)題是疫苗研究者、生產(chǎn)廠家、各級(jí)政府、國(guó)際機(jī)構(gòu)、免疫咨詢機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健人員最為關(guān)心的問(wèn)題之一。只有加強(qiáng)疫苗臨床前安全性評(píng)價(jià)，對(duì)不同人群（如孕婦和老年人）進(jìn)行疫苗的臨床研究，加強(qiáng)疫苗上市后監(jiān)測(cè)、對(duì)疫苗風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行交流及重視媒體的宣傳和導(dǎo)向作用，才能使我國(guó)疫苗接種的覆蓋率和對(duì)傳染病的預(yù)防控制邁向新的臺(tái)階。

[1]LevineMM.New Generation Vaceine[M].4thed.New York:In forma Heal thcare USA，Inc.，2010.

[2]Barrett AD，Stanberry LR.Vaccines for neglected diseases[M].London:Academ ic Press，2009.

[3]Plokin SA，Orenstein WA，OffitPA.Vaccines[M].5thed.Amsterdam：Elsevier，2008.

[4]張若明.疫苗的臨床前安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)新藥雜志，2008，17（13）：1176-1179.

[5]邵蓉.藥品注冊(cè)指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：420-431.

The Review of Vaccine Safety

Huang Shihe1，F(xiàn)eng Duojia2(1 Wuhan Institute of Biological Products Co.，Ltd.，China National Biotech Group，Hubei Wuhan 430207，China；2China National Biotech Group， Beijing 100088)

Vaccination is one of the most economic and effective means to prevent infectious diseases.Vaccine is usually given to healthy people， therefore， it requires higher safety standards.This article reviewed the influencing factors and reasons causing the adverse events after vaccination and the lessons we should learn from history events.Scientific methods for evaluating the safety of vaccines across the life cycle of vaccine development were also introduced in this article.

Vaccine；Safety；Vaccination

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.005

黃仕和，男，博士，研究員。研究方向：疫苗與免疫。E-mail：huangshihe@w ibp.com.cn

2012-06-14）