馬福寶

（江蘇省疾病預防控制中心，江蘇南京210009）

經濟學方法在疫苗預防傳染病中的應用與評價

馬福寶

（江蘇省疾病預防控制中心，江蘇南京210009）

對疫苗經濟學在科學制定和評價疫苗免疫策略和防病效果方面的重要作用進行闡述，分析近幾年來疫苗經濟學評價方法和模型的實踐與成效、存在的問題和改進意見，并提出未來疫苗經濟學評價的發(fā)展方向。

疫苗經濟學；評價；方法；模型

疫苗經濟學是以衛(wèi)生經濟學為基礎而發(fā)展建立的一門新型邊緣學科，它是一門將經濟學原理和方法應用于評價疫苗免疫策略和預防疾病效果，為國家提供疾病預防和政策制定的應用科學。從80年代開始，隨著擴大免疫規(guī)劃活動的開展，疫苗經濟學評價逐步發(fā)展，并不斷地實踐和修正，評價方法也得到不斷改進?，F就近年來國內外對疫苗經濟學評價研究綜述如下：

1 評價方法與模型

疫苗經濟學評價方法主要使用了成本-效果分析、成本-效益分析、閾值分析、敏感性分析以及凈現值分析（NPV）等。雖然在評價方法上有所差別，但其總體思想是基本一致的，都是力圖通過評價，尋求最佳免疫接種策略和防病效果，以及對已有的免疫策略進行總結分析等。成本-效果分析和成本-效益分析的基本原理是一致的，即通過比較衛(wèi)生服務方案實施后的不同結果與各種不同的支出之間的關系，從而判斷在衛(wèi)生資源投入相同的情況下，哪種方案提供的服務可獲得最佳疾病控制效果，或為達到一定的衛(wèi)生服務目標，哪種方案消耗的衛(wèi)生資源最少。在兩種方法中，成本的含義是一致的，都是指衛(wèi)生資源的投入或消耗量。兩者的區(qū)別在于效益和效果的不同，效益是用錢來計算的效果，效果是難以用錢來計量和表達的產出或衛(wèi)生服務的目標，只能用某種衛(wèi)生服務標準或指標來表示。

1.1 成本

一般而論，是疫苗接種過程中所消耗的全部人力、物力以及財力等。包括直接成本和間接成本。但在實際研究中，受研究目的、疫苗接種策略的不同、研究地區(qū)費用記錄方式、價格水平及費用收集的難度等多方面因素的影響，研究者對成本的界定多存在較大的差別，應包括直接成本（固定成本和可變成本）和分攤的間接成本。疫苗接種的成本可通過典型調查來獲得數據，如疫苗費用、冷藏費、運輸費、管理費、注射費、宣傳教育費、交通費、疫苗覆蓋率、常規(guī)傳染病的監(jiān)測費用、疫苗預防效果、疫苗接種不良反應治療費用等，疫苗規(guī)劃的管理成本決定于管理的層次，在基層門診需要包括護士接種、核對接種記錄所花費的時間等。而治療成本又可進一步分為衛(wèi)生服務成本和非衛(wèi)生服務成本。衛(wèi)生服務成本包括住院、門診費用、臨床試驗成本。非衛(wèi)生服務成本包括其他部門提供的社會服務成本、患者交通費用、患者自費費用、患者時間成本以及由于發(fā)病和死亡造成的生產力損失成本、預防接種避免發(fā)病或死亡而延長的生命期間患病治療費等。由此可見，進行成本估計時需要許多成本（或費用）方面的信息。雖然在成本-效果分析中，已經計算了各期投入的成本，但為了進行成本-效益分析，還需對成本進行貼現，貼現率按各期銀行存款利率計算。

1.2 效果和效益

疫苗接種后所產生的效果，通常是指那些能夠反映人群健康狀況的指標，如減少死亡人數，發(fā)病率、患病率的降低，休工休學率的降低，人均期望壽命的增長等。效益是對接種疫苗產生的上述效果進一步折算成費用，包括直接效益和間接效益。直接效益為因接種疫苗減少發(fā)病所節(jié)省的醫(yī)療費用(即：減少的發(fā)病人數與每例患者年平均治療費用的乘積)。間接效益為因接種疫苗避免或減少因病曠工或死亡所造成的勞動力損失，間接效益雖然客觀存在，但由于其不易測量，因此多數文獻中只考慮了直接效益。在計算特殊疾病疫苗的效益時如乙型肝炎（以下簡稱乙肝）疫苗，還應考慮隨著疾病的發(fā)展，其轉歸的問題，如慢性乙肝會進一步轉歸為肝硬化，甚至肝癌等，因此在計算乙肝疫苗的成本-效益時必須考慮到乙肝所造成的肝硬化、肝癌的影響[1-3]。

1.3 評價方法

總體來說，成本-效果比和成本-效益比，以及增量成本-效果比和增量成本-效益比是目前國內外用于評價疫苗應用效果的主要方法。兩種方法各有利弊，實際應用中多數是將二者進行有機的結合。文獻報道，可采用各種分析模型來評價疫苗應用效果。如張順祥等[4]在關于乙肝疫苗免疫預防效果和免疫策略的經濟學評價中使用了決策樹分析模型。在決策樹模型的構建中綜合考慮了全程接種率、保護率、感染乙肝病毒（HBV）后的各種轉歸概率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV治療費、疫苗及接種費、年新生兒出生人口數等因素。乙肝疫苗接種方案的評價分為新生兒方案、新生兒以外人群方案等，考慮到的主要影響因素包括人群HBV感染率、孕婦乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陽性率、疫苗保護率、易感人群HBV年新感染率、感染HBV后的轉歸概率、感染HBV治療費、疫苗及接種費、篩檢費、貼現率等。指標分析中包括：

① 成本-效果比 （CER）＝乙肝疫苗接種總成本／凈效果，表示每避免1例HBV感染所消耗的成本。其中，接種總成本＝1992～2005年各年出生新生兒人數×當年新生兒全程接種率×每人份乙肝疫苗及接種費；接種凈效果為每年出生新生兒中減少的HBV感染人數，用所建決策樹模型順推法計算得到。

②效益-成本比 （BCR）＝接種乙肝疫苗產生的總效益／接種乙肝疫苗的總成本。其中，總效益＝1992～2005年各年新生兒因接種乙肝疫苗避免感染HBV人數×HBV感染人均費用。

③凈效益＝乙肝疫苗接種總效益－乙肝疫苗接種總成本，并進行了敏感度和閾值分析，利用建立的決策樹模型，將參數逐項代入并在一定幅度變動，觀察乙肝疫苗接種效果和優(yōu)選方案的變化，對參數影響的大小排序，并對最重要參數與現行乙肝疫苗接種優(yōu)化方案的關系進行量化，找出優(yōu)選策略轉化的參數閾值。

美國Halloran建立了EVITA（economic varicella vaccination tool for analysis）模型[5-6]，主要用于水痘的流行病學、成本經濟學評價，EVITA模型包含兩個部分，第一部分為水痘在易感人群中的傳播動力模型，將人群分為易感者、感染者和免疫者，通過利用各年齡段不同的感染效率和抗體的衰減建立非線性偏微分方程組。其中隨著免疫接種率的不斷上升，群體免疫將產生效果。同時已免疫成功的個體將隨著抗體的衰減，逐漸轉變?yōu)橐赘姓?。第二部分為人們患病后不同結局所帶來的經濟學結果。包括所有門診就診病例、伴有并發(fā)癥的住院病例的臨床治療費用、營養(yǎng)費等直接成本和病人及監(jiān)護人因此而誤工的損失等間接成本，計算免疫接種投入經費，利用疾病經濟負擔數據和疾病防控投入數據，計算BCR和NPV。張曉曙等[5]應用EVITA模型對甘肅省水痘疫苗接種進行成本-效益分析，設定3種免疫策略。即未免疫接種；常規(guī)免疫策略Ⅰ，即1歲時接種l劑次水痘疫苗；常規(guī)免疫＋加強免疫策略Ⅱ，即1歲和12歲各接種1劑次水痘疫苗；常規(guī)免疫＋強化免疫策略Ⅲ，即2～ 15歲強化免疫l劑次及l(fā)歲接種l劑次水痘疫苗。推算15年的水痘發(fā)病情況、經濟負擔、BCR和NPV。結果以策略Ⅲ的BCR值最高，BCR＞1且NPV＞0，說明該策略可接受，成本-效益最好。常規(guī)免疫＋強化免疫的免疫接種策略是水痘預防控制的最佳方案。

還有應用Reed-Frost模型探討風疹暴發(fā)應急性預防接種近期衛(wèi)生經濟學效果的。吳金貴等[7]為探討風疹應急性預防接種的近期衛(wèi)生經濟學效果，通過對馬鞍山市12所小學風疹暴發(fā)進行流行病學調查，并按衛(wèi)生經濟學研究方法收集風疹暴發(fā)的成本資料。首先利用1所小學自然暴發(fā)至終止的數據建立本次風疹暴發(fā)的Reed-Frost模型，以此模型預測其他11所小學經應急性預防接種的理論風疹發(fā)病人數，進而推算應急性預防接種的成本-效果與成本-效益。結果顯示應急性預防接種的成本-效益比為1／3.02，增量成本-效益比為1/4.80。提示風疹暴發(fā)應盡早進行風疹疫苗的應急性預防接種，且應急性預防接種是控制風疹暴發(fā)經濟有效的措施。

目前，越來越多的研究者采用調整壽命年法，通過期望壽命來評價應用效果[8]。該方法在期望壽命的計算上考慮了死亡，同時也考慮了各種疾病和副反應及其時間的長短，后者也就是對期望壽命的調整。采用質量調整生命年（QALY）為終點指標，評價指標主要包括期望壽命、發(fā)病率、終生成本以及由這些數據產生的增量成本-效果比：每挽救1個生命年或多增加1個QALY的成本。2004年Asensi采用模型法研究[9]，比較肺炎疫苗接種組與非接種組的健康狀況和經濟結果，對36萬人口進行出生隊列分析，分析時間為10年。結論是普遍接種肺炎疫苗可明顯減少兒童肺炎球菌的發(fā)病率和死亡率，每獲得1個生命年，需要花費22 500歐元，與其他預防措施相比具有明顯的成本-效果比。另新西蘭2010年開發(fā)了一種擴展表格靜態(tài)均衡經濟模型[10-11]，對輪狀病毒疫苗納入免疫規(guī)劃進行了連續(xù)5年的出生隊列疫苗接種的效益、成本、預算影響及效果的評價，它不同于較傳統(tǒng)的馬爾可夫模型只針對單一出生隊列的具體時期或終生進行的研究。

1.4 NPV分析和敏感性分析

NPV分析是將項目計劃內，實施疫苗干預后，項目人群中預期減少的發(fā)病人數而節(jié)省的費用，按照貨幣時間價值的計算公式 （現值系數公式），取一定的貼現率折算成現值，NPV等于效益現值與成本現值之差。結果大于0，表示該策略獲正效益；若小于0，表示產生負效益。文獻中常用的貼現率有3%、5%以及10%等。敏感性分析（靈敏度分析）即無論是成本-效果還是成本-效益，其結果均存在一定的不確定性，尤其是在前瞻性外推經濟效益分析時，許多數據是理論上的推導，或借用其他地區(qū)感染人群，而實際觀察次數較少。因此，需要作敏感性分析，即利用影響結果的主要不確定參數，根據實際或理論標出其數據波動的范圍改變其值，以驗證研究結果的可靠性[12]。

綜上所述，不管是哪一種評價方法，可靠的數據資料以及經濟學分析方法的合理應用是分析結果具有準確性和實用性的保證。

2 問題

2.1國內的研究多數都沒有考慮當地人群的經濟狀況及人口素質等方面的影響，分析結果偏向于理想化。此外，正如國內有些學者所提出的那樣，對疫苗干預效果的評價并不僅僅是為了省錢，更看重的是如何花費更少的錢達到更大的效益和效果。因此，必須結合當地的實際情況，進行科學、合理的經濟學評價，提高分析結果的準確性和實用性。

2.2 疫苗接種成本有關的問題。研究者受研究目的、研究方法不同等多方面因素的影響，對成本的理解往往也有一定的差別。在衛(wèi)生經濟學評價中，通常計算的都是疫苗接種過程中的實際成本或會計成本。這種成本可能會存在一系列問題，如人力成本估算偏差（人浮于事等），設備折舊不合理，免疫接種程序不規(guī)范等。因此，以這樣的成本為基礎，進行疫苗免疫接種的成本-效果和效益分析是靠不住的，也必將影響決策者進行正確的決策，造成衛(wèi)生資源的浪費。一般來說，決策者需要的是標準化的成本分析。因此，要求整個免疫接種具體操作過程中主要相關活動標準化。研究者必須充分考慮疫苗免疫過程中的每個必要的環(huán)節(jié)，才能對成本有正確的分析和判斷[13-14]。

2.3 對當地未來發(fā)病流行趨勢缺乏預測能力。成本-效益評價的目的是為了通過經濟學的分析，促使以最低的衛(wèi)生資源投入，獲得最大的效益與效果，從而有效地控制疾病的發(fā)病與流行。如果能夠充分利用這些數據資源，采用建立數學模型等相關方法，對當地的未來發(fā)病流行趨勢有比較準確的預測能力，即可對將產生的預期效益進行比較準確的測算。而目前國內這方面的研究非常少，有待進一步加強。

2.4 采用模型法對疫苗進行成本-效果分析的研究中，得到的結論差異很大，主要問題在于各研究中采用了不同國家和地區(qū)的經濟模型、輸入變量、假設及參數等。

3 建議

3.1 提高測量成本和效果或效益的準確性和全面性

研究目的與研究角度不同，對成本和效益的理解和測量就有所不同，而且由于受到研究條件等諸因素影響，對成本和效益的界定與測量也會受到一定制約。理想狀態(tài)下，成本和效益數據的測量應盡可能全面和準確。如對成本的測量，一般來說，決策者需要的是標準化的成本分析，即要求整個免疫接種具體操作過程中主要相關活動標準化，如果時限較長，還需考慮成本和效益的貼現問題。另外，還應考慮如何盡可能避免回憶偏倚給成本或效益數據帶來的影響。

3.2 提高研究結論的可靠性

任何一項研究由于存在一些難以規(guī)避的局限性，會影響到研究結論的可靠性，因此，只有在給定的條件下才能得出確定性的研究結論。經濟學評價結果均存在一定的不確定性，應考慮如何通過敏感性分析來處理不確定因素，以驗證研究結果的可靠性。

3.3 提高分析能力和加強模型研究

因模型研究的數據為多渠道來源，許多參數取值并不確定，欠發(fā)達地區(qū)更是如此，仍需更多流行病學數據支持。從方法學角度而言，采用的單一隊列模式不完全符合人群構成多樣性的事實，研究應考慮多重隊列模式。而影響因素的增多加大了敏感性分析的復雜性和工作量，可考慮采用概率敏感性分析。目前大量的研究都是利用文獻資料的發(fā)病率和成本數據來進行模型分析，缺少長期的流行病學現場研究，應加強自然觀察研究，其結果優(yōu)于隨機對照臨床試驗的效果。

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The Application and Assessment of Vaccine Economics in the Prevention of Infectious Diseases with Vaccines

Ma Fubao(Jiangsu Provincial Center for Disease Control and Prevention，Jiangsu Nanjing 210009，China)

The objective of this paper is to describe the important role of vaccine economics in the development and assessment of vaccination strategies and disease prevention,to analyze the practice,effectiveness,deficiency and improvement of the evaluation methods and models of vaccine economics applied in recent years,and to propose future direction for the development of vaccine economics.

Vaccine Economics；Assessment；Methods；Model

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.006

馬福寶，男，主任醫(yī)師，碩士生導師。研究方向：疫苗應用及免疫策略研究。E-mail：m fb0108@163.com

2012-07-17）