徐愛強 張麗

（山東省疾病預防控制中心，山東濟南250014）

科學接種 呵護健康

徐愛強 張麗

（山東省疾病預防控制中心，山東濟南250014）

編者按：生物制品是以微生物、細胞、動物或人源組織和體液等為原料，應用傳統(tǒng)技術或現代生物技術制成，在改善人類生活質量、延長人類壽命方面做出了突出貢獻。隨著微生物學、免疫學、細胞生物學、分子生物學等學科的發(fā)展，生物制品進入了快速發(fā)展時期。本期我刊特邀該領域知名專家共同策劃了 “生物制品合理使用?？?，對生物制品的現狀與發(fā)展趨勢進行梳理，并重點對其安全性和臨床合理使用、不良事件監(jiān)測等方面進行了探討。

對疫苗接種在疾病控制中的作用、目前的問題及應用前景進行了評述。長期的實踐證實了疫苗的安全性及在疾病控制中的重要作用，完善我國疫苗免疫決策體系和接種實施保障體系、進一步發(fā)揮疫苗作用是今后的工作重點。

疫苗；成就；安全性；決策；應用

疫苗一般是指利用病原微生物及其代謝產物，經過人工減毒、滅活或基因工程等方法制成，用于預防傳染病的自動免疫制劑。目前世界衛(wèi)生組織（WHO）將各種免疫預防制劑統(tǒng)稱為“疫苗”[1]。近年來，隨著疫苗日益廣泛使用，疫苗安全性不斷受到公眾特別是兒童家長的質疑，基層預防接種人員在實施疫苗接種時也常心存疑惑。如何做到科學接種，充分發(fā)揮疫苗的作用，同時加強疫苗安全，減少預防接種反應糾紛，已成為目前我國疫苗接種工作必須面對的問題。

1 疫苗接種取得了偉大的成就

18世紀末，英國Jenner E博士發(fā)明了牛痘疫苗，開啟了現代人類利用疫苗與傳染病斗爭的歷史。隨著牛痘疫苗的廣泛使用，人類最終于1980年取得了消滅天花的巨大成就。200多年來，疫苗在人類與疾病斗爭史上寫下了光輝的篇章。

在全球消滅天花和發(fā)達國家成功控制兒童傳染病的經驗啟示下，1974年第27屆世界衛(wèi)生大會（WHA）正式提出實施擴大免疫規(guī)劃（Expanded Programme on Immunization，EPI），并得到各成員國的承諾和支持；全球EPI活動進展迅速，適齡兒童EPI疫苗接種率不斷提高。以百白破疫苗為例，1974年全球嬰兒3劑次百白破疫苗接種率不到5%，2005年上升至79%；2010年，全球67%的國家嬰兒3劑次百白破疫苗接種率已達到90%以上[2]。我國于1978年開始實施兒童計劃免疫，按照規(guī)定的免疫程序為適齡兒童提供卡介苗、口服脊髓灰質炎（以下簡稱脊灰）減毒活疫苗、麻疹疫苗和百白破疫苗，用于預防結核、脊灰、麻疹、百日咳、白喉和破傷風6種常見傳染病；2002年將乙型肝炎（以下簡稱乙肝）疫苗納入兒童免疫規(guī)劃；2007年又將國家免疫規(guī)劃疫苗增加到14種，以預防15種相關傳染病。

隨著全球EPI的深入開展，疫苗可預防傳染病的發(fā)病和死亡顯著減少。目前絕大多數國家實現了無脊灰目標，全球麻疹死亡人數從2000年75萬下降到2007年19.7萬[3]；由于百日咳、白喉、破傷風、麻疹疫苗的使用，全世界每年減少200萬～300萬兒童死亡[4]。我國EPI疫苗針對傳染病也得到了有效控制，1994年9月以來，我國未再發(fā)生本土脊灰野病毒病例；全國1～ 59歲人群乙肝病毒表面抗原 （HBsAg）攜帶率從 1992年 9.75%下降到2006年7.18%，1～4歲兒童HBsAg攜帶率已降至0.96%，15年來減少兒童HBsAg攜帶者1 900萬[5]；全國報告麻疹病例降至歷史最低水平。與其他醫(yī)學干預技術相比，疫苗拯救了更多的生命，改善了更多人的生活質量。正像Plotkin SA教授在其編著的《疫苗學》一書中所言：“疫苗和公共衛(wèi)生共同造就了現代社會，如果明智地應用，仍可繼續(xù)贈予人類預防的禮物，這比治療更加寶貴”。

2 疫苗的安全性毋庸置疑

疫苗的接種對象主要是健康人，特別是兒童，所以人們總是期望疫苗接種不會導致任何危害。近年來，“泗縣甲肝疫苗事件”、“山西疫苗事件”、“某某疫苗致死事件”等標題在我國網絡、報刊、電視等媒體上頻頻出現，成為公眾關注的焦點。從理論上來講，所有預防接種后發(fā)生的被認為與預防接種有關的醫(yī)學事件，均可稱為“預防接種不良事件”，它既包括由于疫苗固有特性引起的反應（疫苗反應）、由于接種過程出現差錯引起的反應（接種差錯），也包括完全和疫苗無關或僅僅有暫時聯(lián)系的事件（偶合事件）。疫苗作為機體的一種異種抗原，在廣泛應用于人群接種時，出現預防接種不良事件是難以避免的；但統(tǒng)計數據顯示，真正的疫苗異常反應特別是較為嚴重異常反應的發(fā)生率是非常低的。美國疫苗不良事件報告系統(tǒng)（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS） 數據顯示，1991-2001年10年間最主要的27種疫苗副反應總報告發(fā)生率為11.4/10萬劑次，其中25.8%為發(fā)熱，較嚴重的反應（包括死亡、有生命危險的疾病、需要住院的疾病和永久殘疾）僅占14.2%[6]。我國的疑似疫苗不良反應監(jiān)測系統(tǒng)數據顯示，全身播散性卡介苗感染、脊灰疫苗相關病例、過敏性紫癜等嚴重反應的發(fā)生率均在1/100萬劑次以下[7]。歷史的經驗也證明，人們對疫苗安全性的錯誤懷疑往往導致相關疾病的重新流行或暴發(fā)，并最終危害人群健康[8-9]。

雖然嚴重的疫苗反應發(fā)生幾率極低，但對于受種者、其家庭和社會而言卻常常是難以接受的，并可能影響人們對疫苗接種的信心。近年來，我國預防接種反應糾紛事件呈上升趨勢，影響也逐漸加大，究其原因，一是疫苗種類的增加和廣泛應用，導致每年實際接種劑次劇增，疫苗反應發(fā)生數也相對增加；二是隨著疫苗可預防傳染病發(fā)病下降和人們自我保護意識增強，社會公眾對疫苗安全的關注程度提高；三是疫苗是預防疾病的生物制品，接種對象是健康人群，而公眾對疫苗的概念、作用、適應證、禁忌證等專業(yè)知識了解甚微，一旦發(fā)生接種疫苗不良事件，就容易懷疑疫苗的安全性；四是信息傳播方式的發(fā)展特別是電腦網絡的普及，為信息迅速傳播帶來了便利；五是我國目前科學應對疫苗接種事件特別是預防接種不良事件的診斷、鑒定、處理和補償機制尚不完善，一定程度上也擴大了其負面影響。因此，除在實際工作中嚴格操作規(guī)范，避免接種差錯或事故外，完善預防接種不良事件的報告、診斷（鑒定）、處理和補償機制，提高各級衛(wèi)生行政部門、專業(yè)機構對預防接種不良事件的處置和應對能力，強化對公眾相關科學知識的普及與宣傳以及正確引導輿論導向，是減少預防接種糾紛及其影響、增強社會對疫苗接種信任的重要途徑。

3 科學的免疫預防策略應該是循證的決策

免疫預防決策將對公共衛(wèi)生產生重要影響。免疫政策的制定應綜合考慮疾病的流行病學、臨床學、經濟學、倫理學，疫苗的有效性、安全性、生產能力，以及疫苗接種與其他防治措施的關系等諸多因素。近年來，循證醫(yī)學在疫苗領域的應用越來越受到重視，這一現象在美國尤其明顯，其原因一是2010年美國醫(yī)療改革法案（The Health Reform Law）頒布，要求強制性購買政府核準的預防服務（包括疫苗）的保險；二是新疫苗的研發(fā)速度不斷加快，其成本必然要高于老的疫苗；三是一些“救命”疫苗供應緊張的現象增加，如近期巴拉圭發(fā)生黃熱病暴發(fā)后，因疫苗儲備不足引發(fā)公眾不滿；四是人們越來越期望通過疫苗接種來消滅一種傳染病，比如脊灰和麻疹，這就需要對消滅策略進行成本-效益的評估[10]。

科學證據是正確公共衛(wèi)生決策的基礎，其中現有的專業(yè)統(tǒng)計資料、科學研究結果、既往政策的評價等，均可以成為決策的證據。目前我國相關機構、部門監(jiān)測和研究的重點，仍是傳統(tǒng)疫苗及其針對的傳染病，一些非EPI疫苗，包括水痘、輪狀病毒、人乳頭瘤病毒（HPV）、b型流感嗜血桿菌（Hib）、肺炎球菌等WHO建議納入常規(guī)免疫的疫苗及其針對疾病的研究較少，特別是缺乏設計嚴謹、多中心隨機對照的研究結果；現有證據無論從種類、數量、質量、相關性上，均不能滿足免疫預防政策制定的需要，使我國的免疫決策經常面臨無充分證據可依的局面。此外，《中國藥典》中有關疫苗說明書在對疫苗使用的一些規(guī)定方面，與衛(wèi)生部《預防接種工作規(guī)范》的要求尚不完全一致。而我國的免疫政策一般由衛(wèi)生部或中國疾病預防控制中心提出議題，衛(wèi)生部免疫規(guī)劃專家咨詢委員會討論提出專家建議，經衛(wèi)生部或中國疾病預防控制中心同意后以文件形式下發(fā)執(zhí)行。我國于1982年成立衛(wèi)生部醫(yī)學科學委員會計劃免疫專題委員會，后經改組，現為衛(wèi)生部疾病預防控制專家委員會免疫規(guī)劃分委會。多年來，該組織不斷完善，在我國免疫政策的制定中發(fā)揮著越來越重要的作用。因此，隨著我國EPI工作的實施，相關疫苗的研究應不斷深入發(fā)展，國家免疫決策機制也應不斷得到完善，只有這樣，才能建立健全我國免疫決策的技術支撐體系，逐步完善我國免疫決策機制，切實保證我國免疫決策的科學化。

4 疫苗接種的科學實施是一項系統(tǒng)工程

正確的免疫決策依賴于科學有效的免疫實施工作。我國《疫苗流通和預防接種管理條例》對實施預防接種的單位和人員有明確的要求，只有具備相關資質者方可從事疫苗接種工作。此外，對接種前預檢、接種實施、接種后反應處理、接種數據統(tǒng)計分析和上報，以及疫苗和冷鏈的管理等涉及疫苗接種的所有過程，均制定了明確的操作規(guī)程。目前我國免疫預防工作隊伍，存在人員數量不足、年齡老化、學歷低、流動性大等問題，而我國擴大國家免疫規(guī)劃的全面實施，又對免疫預防隊伍的執(zhí)行力提出了更高的要求。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成立了公共衛(wèi)生科，城區(qū)成立了社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以承擔轄區(qū)基本公共衛(wèi)生服務職能；EPI疫苗接種作為基本公共衛(wèi)生服務項目，其工作模式也相應發(fā)生了變化。如何適應新形勢，科學合理地進行免疫規(guī)劃人力資源配置，探討現階段預防接種門診設置和組織管理的新模式，已經成為一個迫切的問題。

要實現疫苗的科學規(guī)范接種，除理順工作渠道，提高人員素質外，建立良好的經費保障體系和監(jiān)督檢查、反饋機制也非常重要。近年來，人均基本公共衛(wèi)生服務經費標準不斷提高，但在一些地方卻未得到有效落實；基層預防接種人員特別是村醫(yī)待遇較低，工作積極性不高，影響了疫苗特別是免疫規(guī)劃疫苗的及時規(guī)范接種，導致了二類疫苗的片面推廣，引發(fā)群眾不滿。有些地方雖然建立了包括預防接種在內的基本公共衛(wèi)生服務的監(jiān)督考核制度，但對于預防接種而言，考核的重點仍主要是接種率，對于是否及時接種，是否履行接種前告知、接種時查對及接種后留觀等工作程序，疫苗、冷鏈等管理是否規(guī)范及群眾滿意度等均未納入考核范圍，不利于預防接種的規(guī)范實施。

5 疫苗接種在公共衛(wèi)生領域具有廣闊的前景

據WHO估計，目前全球每年5歲以下兒童發(fā)生的880萬死亡病例中，20%可通過現有疫苗有效預防[2]，說明現有疫苗仍未得到充分的應用。目前我國EPI疫苗已增加到14種，但仍有一些針對兒童危害嚴重的傳染病疫苗尚未得到足夠重視；輪狀病毒疫苗、Hib疫苗等均已被WHO推薦用于常規(guī)免疫，但在我國尚處于自愿接種階段。雖然中華預防醫(yī)學會和中國疾病預防控制中心不久前聯(lián)合發(fā)布了 《中國成人乙型肝炎免疫預防技術指南》，但作為乙肝大國，我國成人乙肝疫苗的推廣應用尚待規(guī)范，而其他成人用疫苗也多缺乏完善的免疫策略。

近年來，隨著科學技術的發(fā)展，疫苗也在不斷創(chuàng)新，越來越多的新疫苗即將面世，新技術在改進老疫苗生產工藝中的廣泛應用，也使疫苗更加安全有效。除了傳統(tǒng)針對傳染病的疫苗外，預防宮頸癌的HPV疫苗已在國外上市使用，其他針對慢性非傳染病和治療性疫苗的研發(fā)也取得了進展。由此可見，在過去兩個世紀，疫苗為人類特別是兒童健康作出了卓越的貢獻，并將作為公共衛(wèi)生領域預防控制疾病最科學、有效的手段，在今后繼續(xù)發(fā)揮不可替代的作用。我國作為發(fā)展中國家和人口大國，應進一步完善免疫預防決策體系和預防接種實施保障體系，提高疫苗接種的科學性和規(guī)范性，進一步發(fā)揮疫苗的作用，為呵護人類健康續(xù)寫更華麗的篇章。

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Perform ing A Sound Vaccination for the People’s Health

Xu Aiqiang，Zhang Li(Shandong Center for Disease Control and Prevention，Shandong Jinan 250014，China)

This paper commented the role of vaccination in disease control and discussed the main issues as well as the prospect of vaccine application in our country.The safety of vaccine and its great importance in disease control have been proved by the long-time practice.The focal points of our future work should include the establishing and improving the decision-making system and the supporting system for vaccination implementation，and to make a better role of vaccination in disease control.

Vaccine；Achievement；Safety；Decision-making；Application

10.3969/j.issn.1672-5433.2012.09.001

徐愛強，男，主任醫(yī)師。研究方向：疫苗可預防傳染病控制策略。E-mail:aqxuepi@163.com

2012-06-06）