李錫生 王殷紅浙江省建德市第一人民醫(yī)院 建德311600

拇指皮膚軟組織脫套傷是臨床上比較常見的手外傷，在手外科?？漆t(yī)院常用第二足趾游離移植再造拇指或拇甲瓣移植術(shù)治療，但因?yàn)槭中g(shù)難度高、手術(shù)操作復(fù)雜，難以在基層醫(yī)院（包括很多二級(jí)醫(yī)院）推廣，脫套傷的拇指常常被迫采用截指的方法處理，造成較大的功能殘疾。本院自2001年3月—2008年12月，采用髂腹股溝皮瓣和指神經(jīng)血管蒂皮瓣組合的方法修復(fù)拇指的皮膚軟組織脫套傷24例，都保持了較好的外觀及拇指運(yùn)動(dòng)感覺功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

拇指皮膚脫套傷患者24例，男15例，女9例，年齡18～55歲，平均35歲。均為機(jī)器絞傷致拇指皮膚軟組織脫套傷。皮膚軟組織缺損至虎口、第一掌骨背側(cè)7例，其余為全拇指皮膚軟組織脫套。

2 手術(shù)方法

組合帶蒂皮瓣移植手術(shù)可以一次性完成，也可分二次手術(shù)完成。在患者全身情況允許的情況下，受傷時(shí)間如短于6h且創(chuàng)面污染不重，首選急診手術(shù)一次完成；如患者腹部皮下脂肪較肥厚，則多采取二次手術(shù)法。24例中急診一次完成14例，二期手術(shù)完成10例，第一次和第二次手術(shù)間隔時(shí)間4周。

一次完成手術(shù)方法：處理好脫套傷的拇指，將拇指末節(jié)指骨部分切除（一般切除末節(jié)的1/2左右）;先行環(huán)指指神經(jīng)血管蒂皮瓣移植術(shù)，根據(jù)患者的職業(yè)需要，選擇手指的非重要功能側(cè)作為指神經(jīng)血管蒂皮瓣的來源。皮瓣面積無特殊要求，一般0.8cm×2.0cm即可。取出足夠長的神經(jīng)血管蒂，防止因血管蒂過短而影響皮瓣的成活。取好的皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，覆蓋于拇指對(duì)掌功能側(cè)，然后，在腹股溝韌帶下2cm 處捫到股動(dòng)脈搏動(dòng)，以此點(diǎn)向髂前上棘頂點(diǎn)做連線，并沿髂棘向外上延伸。依此線作為皮瓣的軸心線，再根據(jù)傷口缺損面積切取同側(cè)髂腹股溝皮瓣，面積一般為4cm×8cm，將蒂部縫合成一管狀，要求無張力；一般采用逆行的方法切取皮瓣，可根據(jù)燈光下看到的血管走行切取，防止損傷血管蒂；由于該皮瓣的血供較好，可將其制成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，使得修復(fù)后的拇指更靈活[1]。

分二次完成手術(shù)方法：同樣需切除拇指末節(jié)部分指骨，先行髂腹股溝皮瓣帶蒂移植，皮瓣優(yōu)先覆蓋拇指的背側(cè)，盡量覆蓋全部的拇指指骨，4周斷蒂，同時(shí)行二次手術(shù)環(huán)指指神經(jīng)血管蒂皮瓣移植，覆蓋于拇指的掌側(cè)對(duì)掌功能區(qū)。

術(shù)后用繃帶及寬膠布貼胸固定上肢，防止患者不慎撕脫皮瓣，固定時(shí)皮管要保持松弛，特別是要注意不能扭曲。3周后做皮管訓(xùn)練，4周斷蒂。在康復(fù)鍛煉期間要特別加強(qiáng)改善異位感覺訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)需要眼手配合練習(xí)。

3 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間90～120min，平均105min。24例拇指皮膚軟組織脫套傷均保留了拇指的長度。拇指指間關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)功能尚可，拇指對(duì)掌對(duì)指功能良好，拇指掌側(cè)面痛觸覺恢復(fù)良好。24例指神經(jīng)血管皮瓣全部成活，髂腹股溝皮瓣全部成活22例，髂腹股溝皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2例，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)后愈合良好。24例術(shù)后1年復(fù)查X 線，遠(yuǎn)近節(jié)指骨骨質(zhì)均無明顯吸收，16例恢復(fù)原有工作。

4 討論

拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術(shù)都需要吻合神經(jīng)，感覺恢復(fù)時(shí)間較長，恢復(fù)效果較差。組合皮瓣的最大優(yōu)點(diǎn)是修復(fù)后拇指感覺恢復(fù)快、效果好。術(shù)后只要患者積極鍛煉配合，異位感覺可以在1～3個(gè)月內(nèi)消失。這種組合皮瓣與拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術(shù)比較有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)手術(shù)操作者的顯微手術(shù)技術(shù)要求較低，不需要吻合血管神經(jīng)，不需要顯微鏡等顯微手術(shù)設(shè)備即可開展，適合廣大基層醫(yī)院推廣使用[2]。②手術(shù)時(shí)間短，一般組合皮瓣只要2h即可完成，而拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術(shù)需要4～6h。③拇甲瓣和第二足趾游離移植再造拇指手術(shù)術(shù)后有較高比例出現(xiàn)血管危象而手術(shù)失敗。④第二足趾游離移植再造拇指手術(shù)因第一跖背動(dòng)脈變異較多，易導(dǎo)致手術(shù)失敗。髂腹股溝皮瓣的主要供血?jiǎng)用}旋髂淺動(dòng)脈出現(xiàn)率為86.0%，該皮瓣為帶蒂的皮瓣轉(zhuǎn)移，根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，即使旋髂淺動(dòng)脈缺如，皮瓣仍有較強(qiáng)的存活力。有報(bào)道，曾有醫(yī)者在手術(shù)中無意切斷此動(dòng)脈，皮瓣仍然成活[3]。

髂腹股溝皮瓣蒂部處理是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。遠(yuǎn)端皮瓣掀起至蒂部，先切開蒂部皮膚至深筋膜下，因不做游離皮瓣勿需尋找旋髂淺動(dòng)脈的皮穿支，只要小心分離，遇有血管分支盡量保留在皮瓣內(nèi)即可。指神經(jīng)血管皮瓣的長度可根據(jù)受區(qū)的需要到指跟，但寬度應(yīng)不超過指掌北側(cè)的中線。在神經(jīng)血管束改變方向處充分止血，防止神經(jīng)血管蒂在皮下隧道內(nèi)受壓迫而導(dǎo)致皮瓣壞死。該皮瓣缺點(diǎn)主要為需要3～4 周時(shí)間的制動(dòng)，少數(shù)患者較難適應(yīng)；肥胖患者前腹股溝皮瓣比較臃腫、外觀不佳，可能需要二次整形。指神經(jīng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移后，皮瓣仍為供區(qū)的感覺，需要通過眼手配合練習(xí)來改變異位感覺。故進(jìn)行皮瓣早期訓(xùn)練，提前斷蒂是今后努力的方向。

［1］楊志明.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)學(xué)［M］.重慶：重慶出版社，1987：255.

［2］顧玉東.手外科手術(shù)學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999：185.

［3］彭光軍，牛犇，朱喆，等.髂腹股溝皮瓣修復(fù)拇指皮膚脫套傷的臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，（6）8：956-957.