張 琳 施 英 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科 杭州310003

衛(wèi)生部在2011年新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條中規(guī)定:為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換［1］。但筆者在工作中發(fā)現(xiàn)，由于調(diào)劑時存在諸多因素，退藥情況時有發(fā)生，若嚴(yán)格按照規(guī)定機(jī)械行事，將會引起較多的矛盾和醫(yī)患糾紛，也相應(yīng)地給藥房對藥品的管理工作帶來難度。因此，由于各種具體原因，我院西藥房對醫(yī)師簽字的退藥都給予執(zhí)行。筆者對本院退藥情況作了統(tǒng)計分析，以探討合理退藥方式，保證患者用藥安全、有效。

1 資料與方法

收集我院2010年8月—2011年7月期間門診藥房退藥處方共419份。對每份退藥處方進(jìn)行登記，并對退藥原因、退藥種類和退藥科室等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 退藥種類 419份退藥處方中，共退藥465例次，涉及11類藥物。其中，數(shù)量最多的是抗感染藥物，為175例次，其次為心血管系統(tǒng)藥物67例次，消化系統(tǒng)藥物44例次，具體分布見表1。

表1 退藥種類

2.2 退藥原因 患者要求退藥的理由基本有不良反應(yīng)、拒絕配藥或是家中已經(jīng)備藥、藥物錯配等原因，具體見表2。

2.3 退藥科室 退藥最多的前三位科室分別為骨科46例次、兒科43例次、西內(nèi)科41例次。其他科室依次為皮膚科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、耳鼻喉科、內(nèi)分泌科等。

表2 退藥原因

3 分析與對策

3.1 退藥種類分析 抗感染藥物是所有藥物中退藥頻次最高的，包括青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類等。由于抗感染藥物種類繁多，臨床上使用最廣，用藥頻率非常高；且抗感染藥物的適應(yīng)證非常明確，患者使用2～3天內(nèi)即可知道療效。因此，因開藥過多、療效不佳或是癥狀好轉(zhuǎn)而退抗感染藥物者相對較多。此外因不良反應(yīng)而退藥也較多。心血管系統(tǒng)藥物和消化系統(tǒng)藥物退藥較多，與這兩個系統(tǒng)藥物用藥量相對較大也有關(guān)系。

3.2 退藥原因分析

3.2.1 不良反應(yīng) 不良反應(yīng)是導(dǎo)致退藥的一個重要原因。本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在導(dǎo)致不良反應(yīng)的退藥中，抗感染藥物，如左氧氟沙星、美洛西林、阿洛西林、阿奇霉素等最為常見。雖然抗感染藥物不良反應(yīng)發(fā)生率不很高，但是其不良反應(yīng)大多在用藥后不久即發(fā)生，尤其是靜脈給藥的患者。且抗感染藥物的不良反應(yīng)多為患者能自己發(fā)現(xiàn)的一些癥狀和體征，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹痛、過敏樣反應(yīng)等，一旦發(fā)生，患者大多數(shù)強烈要求退藥［2］。

患者因用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)要求退藥，若醫(yī)師診斷并明確是由于用藥所致，并且藥品包裝的完整性、數(shù)量、規(guī)格、批號及密封性均沒有發(fā)現(xiàn)問題，由相關(guān)人員填寫退藥申請，這不僅能有效避免患者在疏忽的情況下再次使用該藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，也避免了藥品浪費，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失。同時，醫(yī)師或藥師應(yīng)認(rèn)真填寫藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告，并對該事件進(jìn)行評價。但是，對中藥飲片、分裝藥品、需要特殊保存的藥品、傳染病患者使用的藥品、包裝開啟后無法判斷真?zhèn)蔚乃幤凡坏猛藫Q。

3.2.2 拒絕配藥或家中已備有、藥物錯配、重復(fù)配藥 患者拒絕配藥的常見情況有：醫(yī)師所開藥品患者家中已備，特別是電子處方實行后，患者對所開藥物不清楚，等到取完藥后才發(fā)現(xiàn)；醫(yī)師開藥時沒有向患者交代清楚，取藥時才發(fā)現(xiàn)并非自己想要的藥品；患者取藥時覺得藥品劑型不方便使用，要求退藥；患者在多個科室看病而導(dǎo)致重復(fù)開藥，要求退藥。這些退藥情況，有些是可以避免的。比如，臨床醫(yī)師責(zé)任心增強，嚴(yán)格把握用藥指征，用藥時要盡可能地征求患者的意見，將用藥后可能出現(xiàn)的情況向患者解釋清楚，以取得患者的信任和配合，尤其是對多科室診治的患者，通過和患者及時溝通，能有效避免多張?zhí)幏綆淼闹貜?fù)配藥問題，保證藥物治療的安全和有效。

3.2.3 藥物禁忌 本院因藥物禁忌而退藥的情況并不多，但該情況非常值得關(guān)注，稍不注意，容易出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)乃至醫(yī)療糾紛。在我院，藥物禁忌大多由藥師在審核處方的時候發(fā)現(xiàn)，例如給予18歲以下的患者使用喹諾酮類藥物，糖尿病患者給予含糖的輸液，孕期婦女給予多種應(yīng)慎用或禁用的藥物等。要減少該類退藥事件的發(fā)生，需要醫(yī)、藥、護(hù)三者的完美配合。臨床醫(yī)師盡可能詳細(xì)地詢問病史，了解患者的身體狀況和用藥史，醫(yī)師和藥師及時更新藥品知識，尤其是對新藥，應(yīng)及時了解其適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)和注意事項等，門診輸液室護(hù)士在給病人用藥前，應(yīng)注意核對，尤其是兒童、老年人、孕婦等，應(yīng)隨時多問一句有無過敏史或其他疾病等，盡可能避免因用藥不當(dāng)造成的不良反應(yīng)或醫(yī)療糾紛等。

3.3 對 策

3.3.1 建立健全嚴(yán)格的退藥制度 在醫(yī)院實際工作中，退藥無法避免。但這也并不意味著什么情況下、什么藥都可以退，嚴(yán)格的退藥制度是安全用藥的一個重要保證。目前我院主要采取了以下措施：退藥需要原處方醫(yī)師填寫退藥單，說明退藥原因并簽字；藥師在接收退藥單和所退藥物時，應(yīng)仔細(xì)核對發(fā)票時間、藥品的包裝、名稱、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、批號、數(shù)量，確定此藥品為本藥房發(fā)出，收回所退藥品，并在退藥單上簽字；收費人員在看到退藥單上同時有醫(yī)師簽名和藥師簽名，才能退費。

一些特殊藥品，如中藥飲片、分裝藥品、需要特殊保存的藥品、傳染病患者使用的藥品、包裝破損或污染的藥品等，原則上不得退藥。醫(yī)師、藥師和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)耐心做好解釋工作，避免發(fā)生糾紛。

3.3.2 加強對醫(yī)師行為的規(guī)范 退藥管理中，醫(yī)師要承擔(dān)更多的責(zé)任。在診療過程中，醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者，尤其是兒童和老年人等特殊患者的病史和過敏史等，開具處方需注意患者就診多個科室的情況，與患者做好溝通工作；了解患者家中自備藥情況，避免重復(fù)開藥；合理選用抗感染藥物；同時醫(yī)師應(yīng)熟悉藥品特別是新藥的化學(xué)成分、適應(yīng)證、用法用量及不良反應(yīng)等，從而保障患者用藥的有效性和安全性。

3.3.3 加強門診藥學(xué)服務(wù) 藥師是合理用藥過程一個重要環(huán)節(jié)。藥師不僅要提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為患者提供詳盡的用藥咨詢服務(wù)，還要注重與臨床醫(yī)師和護(hù)士的溝通，加強藥品知識的宣傳，在藥品配發(fā)過程中做好“四查十對”，并向患者提供更多的用藥知識，贏得患者的信任，降低退藥率。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定［S］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號，2011.

［2］王麗紅，張玉璽，肖艷，等.我院門診藥房退藥情況統(tǒng)計及原因分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（13）:18-19.