楊素紅 顧再研 劉建迪 浙江省嘉興市第一醫(yī)院兒科 嘉興314000

性早熟是指女孩8歲前、男孩9歲前或9.5歲前呈現(xiàn)第二性征的病變［1］，近年來該病的發(fā)病率明顯增高，已成為最常見的小兒內(nèi)分泌疾病之一，由于性早熟女童過早的青春發(fā)動(dòng)，尤其是過早出現(xiàn)月經(jīng)來潮，其心理還不成熟，易造成心理及社會問題；在性發(fā)育提前的同時(shí)往往伴有骨骼生長加速，骨骺提前融合，最終導(dǎo)致成年后身材矮小。筆者對60例性早熟女童，給予骨齡指數(shù)等檢查，探討其臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2010年10月我院生長發(fā)育門診診治乳房發(fā)育女童60例，年齡4歲～7歲11個(gè)月。臨床均表現(xiàn)為乳房增大，無陰毛出現(xiàn)，無月經(jīng)初潮。詳細(xì)詢問病史，排除誤服避孕藥、接觸豐乳霜等外源性激素引起的乳房發(fā)育，排除甲狀腺功能低下、顱內(nèi)腫瘤、卵巢病變等疾病引起的性早熟。60例中，中樞性特發(fā)性性早熟25例，單純性乳房早發(fā)育35例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中樞性性早熟診治指南［2］，女童8歲前有第二性征出現(xiàn)，應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測LH、FSH，LH 峰值≥5IU/L，LH 峰/FSH 峰值的比值≥0.6，性腺卵巢容積＞1mL，并見多個(gè)直徑＞4mm的卵泡，骨齡超越年齡1年或1年以上，診斷為中樞性特發(fā)性性早熟；LH峰值＜5IU/L，LH峰/FSH峰值＜0.6，考慮為單純性乳房早發(fā)育。

2 方 法

2.1 治療方法 根據(jù)中樞性性早熟診治指南［2］，中樞性特發(fā)性性早熟患者及時(shí)應(yīng)用GnRHa 類似物，給予達(dá)菲林針（通用名:曲普瑞林）1 次100μg/kg，肌肉注射，1個(gè)月1次，3個(gè)月后再根據(jù)病情逐漸減量。單純性乳房早發(fā)育患者口服滋陰瀉火中藥大補(bǔ)陰丸或我院協(xié)定中藥處方早熟一號（主要藥物組成：龜甲、龍膽草、郁金等）治療，療程3個(gè)月。

2.2 骨齡指數(shù)（BAI）測定 60例患兒治療前后均攝左手腕正位片，以TW2 法測定骨齡，由一人完成，骨齡除以實(shí)際年齡得到骨齡指數(shù)。

2.3 LHRH 釋放試驗(yàn) 患兒靜脈注射戈納瑞林針2.5μg/kg，最大劑量為100μg，于0、30、60、90min抽取靜脈血，用免疫化學(xué)發(fā)光法測定。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 60例患兒均做子宮、卵巢B超，血清雌二醇、甲狀腺功能檢測，排除卵巢腫瘤、甲狀腺功能低下、外源性激素?cái)z入等疾病。6歲以下患兒有性早熟表現(xiàn)，或雖然＞6歲，LHRH 激發(fā)試驗(yàn)LH 峰/FSH 峰值比值≥0.6的患兒均做垂體MRI，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用t檢驗(yàn)，并對兩組骨齡指數(shù)、LH峰值進(jìn)行相關(guān)分析。

3 結(jié)果

乳房早發(fā)育患者35例治療前BAI（0.86±0.12），LH 峰值（3.79±1.77）IU/mL，F(xiàn)SH 峰值（14.13±2.26）IU/mL，均在正常范圍，經(jīng)過口服中藥治療3個(gè)月，乳房發(fā)育得到控制，乳房腫塊逐漸消退。中樞性性早熟患者25例，治療前BAI（1.18±0.12），LH峰值（22.2±7.58）IU/mL，F(xiàn)SH 峰值（12.9±2.75）IU/mL，與單純?nèi)榉吭绨l(fā)育患兒比較，前兩項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。應(yīng)用達(dá)菲林針肌肉注射3個(gè)月，復(fù)查LHRH釋放試驗(yàn)，LH峰值＜6 IU/mL，明顯下降；隨訪2年，BAI 由（0.86±0.12）下降至（1.02±0.16），與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.4，P＜0.01）。

對60例患兒做BAI和LH峰值、FSH峰相關(guān)性分析，BAI和FSH峰無相關(guān)性（r=-0.08 P=0.53）；BAI和LH峰有明顯相關(guān)性（r=0.81 P＜0.01）。骨齡越大，骨齡指數(shù)明顯增高，骨骼成熟提前，生長潛力明顯縮短。治療后骨齡指數(shù)明顯下降，骨骺損害減輕。

4 討論

中樞性性早熟是由于下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動(dòng)，功能亢進(jìn)所致，臨床表現(xiàn)為性征發(fā)育提前并加速，時(shí)相縮短，其中以特發(fā)性發(fā)病率最高。特發(fā)性性早熟是由于下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，使下丘腦GnRH 神經(jīng)原過早分泌GnRH，從而調(diào)動(dòng)起性發(fā)育。單純性乳房早發(fā)育緣于下丘腦的部分性激活，垂體以促卵泡激素分泌增加為主，卵巢因之能合成性激素但未能真正發(fā)育（卵巢發(fā)育需脈沖性黃體生成激素的激發(fā)［3］。至青春期真正發(fā)動(dòng)時(shí)，Gn 對GnRH 刺激敏感性增高后，則LH反應(yīng)顯著升高，使LH/FSH比值升高，而成為青春期中樞調(diào)控完全發(fā)動(dòng)的重要臨床生化標(biāo)志。性腺軸啟動(dòng)的同時(shí)伴有骨齡生長異常，骨齡成熟提前，所以有時(shí)會造成成年后身材矮小。骨齡代表發(fā)育成熟度，骨成熟度是目前評價(jià)生物年齡或成熟狀況的最好方法。兒童期過早接觸內(nèi)源性性甾體激素，可使骨齡提前，減損了年齡應(yīng)有的剩余生長潛能。而骨的程序性老化過程所體現(xiàn)的使軟骨骨化的組織學(xué)改變可以在X 線片上顯示，使臨床醫(yī)生得以用放射學(xué)的方法觀察骨成熟，即臨床常用的骨齡評估。骨齡除以年齡稱為骨齡指數(shù)，國外有許多文獻(xiàn)將其作為觀察骨成熟度的指標(biāo)［4］，它較骨齡年齡差能更準(zhǔn)確地反映不同個(gè)體的骨齡變化程度。本組結(jié)果顯示，骨齡指數(shù)與LH峰值相關(guān)。治療中樞性性早熟的目的在于延遲第二性征的發(fā)育和骨骺的閉合，從而改善成年身高。治療后中樞性性早熟可用GnRHa即達(dá)菲林針治療，GnRHa不僅能抑制垂體-性腺軸的發(fā)育，同時(shí)也能延緩骨齡的成熟，改善終身高。隨著性激素及其他一些與生長有關(guān)的內(nèi)分泌激素水平的變化，骨成熟速率明顯減慢，骨齡生長減慢，從而提高預(yù)測身高，改善最終身高［5］。對于確診為中樞性性早熟的患者，應(yīng)及時(shí)治療以減少對骨骼成熟度的損害，增加生長潛力。

［1］杜敏連，馬華梅，王偉，等.青春期內(nèi)分泌學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：158.

［2］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.中樞性性早熟診治指南［J］.中華兒科雜志，2007，45（6）：426-427.

［3］杜敏連.性早熟的臨床研究進(jìn)展［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38（2）：118.

［4］Hernandez MI，Martinez A，Capurro T，et al.Comparison of clinical，ultrasonographic，and biochemical differences at the beginning of puberty in healthy girls born either small for gestational age or appropriate for gestational age:preliminary results［J］.J Clin Endocrinol Metab，2006，91（9）:3377-3381.

［5］Partsch CJ，Heger S，Sippell WG.Treatment of central precocious puberty:Lessons from a 15 years prospective trial german decapeptyl study group［J］.J Pediatr Endocrinol Metab，2000，13（Suppl 1）:747-758.