鐘柳育

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所謂女性圍絕經(jīng)期是指:在女性的整個生命周期里,其卵巢功能由活力旺盛的狀態(tài)逐漸過渡到衰退甚至完全消失的這段時期,一般包括絕經(jīng)前一年、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后一年時間[1]。女性的各個身體器官正常都有由盛至衰的過程,而卵巢是女性體內衰退最早的器官。由卵巢功能衰退所導致的體內雌激素水平不足,而引發(fā)了各種癥狀,給此期間的女性生活質量帶來嚴重影響。嚴重者甚至可能出現(xiàn)骨質疏松、心血管疾病等某些器質性的病變或者功能障礙[2]。

激素替代療法(Hormone replacement therapy,HRT)是針對女性圍絕經(jīng)期卵巢功能衰退,相關激素分泌不足的一種治療方法,主要是補充雌激素,同時還可根據(jù)情況補充孕激素,以解決與雌激素及孕激素不足導致的相關健康問題[3]。

HRT從首次提出到至今已有八十多年的歷史了,期間人們對這種治療方法存在著頗多的爭論,而爭論的焦點問題是其治療時的利弊問題。我們對激素替代療法近五年的進展情況做一綜述,旨在粗略地整理出關于激素替代療法利弊關系,為臨床醫(yī)師選擇治療方案提供參考。

1 HRT的給藥途徑

HRT治療方法通過多年的發(fā)展,其藥物種類劑型較為齊全,給藥方法多種多樣可適合不同人群需要。目前常用的幾種給藥方法有:①口服用:孕激素和黃體激素口服制劑。②陰道用:雌激素乳膏或陰道栓劑。③貼劑:貼在身體下部,雌激素可透過皮膚吸收。④皮膚下植入:由醫(yī)生在皮下植入,需要時更換。⑤注射:由醫(yī)生注射。⑥綜合使用:可采用不同的給藥方法綜合治療。⑦其他治療方式,如膠劑。所有治療方法均需在醫(yī)生的指導下使用,并定期檢查,根據(jù)檢查指標調整劑量或給藥方法。

2 HRT的優(yōu)勢論

2.1 調整圍絕經(jīng)期女性在絕經(jīng)期間的月經(jīng)周期紊亂 圍絕經(jīng)期女性因卵巢功能低下,雌激素的分泌減少,導致一系列泌尿生殖系統(tǒng)的疾病,HRT可補充適當?shù)募に?緩解雌激素低下的狀況,提高圍絕經(jīng)期女性的生活質量。

2.2 緩解及消除圍絕經(jīng)期癥狀 通過多年的臨床使用證實,采用HRT治療,可有效地改善女性圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀,如快速有效地消除患者的潮熱、出汗、偏頭痛、血壓波動、眩暈、眼干癥、陰道干澀、尿失禁、尿頻、外陰瘙癢、尿路感染、情緒不穩(wěn)定、失眠乏力、抑郁、焦慮、性欲減退、記憶力下降等情況。這是HRT治療最大的優(yōu)勢所在[4]。

2.3 緩解及防止骨質疏松癥 雌激素水平降低是引起絕經(jīng)婦女發(fā)生骨質疏松最為主要的原因,這一觀點已得到了大家的肯定。有研究資料顯示,孕激素的缺乏與絕經(jīng)后發(fā)生骨質疏松癥之間存在一定的聯(lián)系。HRT可增加骨密度,起到延緩及阻止絕經(jīng)后婦女骨的快速丟失,防止及改善骨質疏松,在用HRT治療同時,增加鈣的攝入量,以調節(jié)體內鈣的平衡[5]。

2.4 防止老年性癡呆 近年來有研究表明,絕經(jīng)后婦女應用HRT治療能對中樞神經(jīng)起保護作用,能增加腦血流,增加糖被腦的利用,刺激神經(jīng),減少腦貧血引起的腦損傷,增加語言記憶,可以降低老年癡呆的發(fā)病危險[6～9]。

2.5 防治抑郁癥 預防和治療絕經(jīng)期婦女抑郁癥。

2.6 治療卵巢早衰 對于卵巢早衰和子宮切除的婦女卵巢早衰者,使用HRT對治療疾病及生理和心理上均有益。

3 HRT弊端論

3.1 HRT增加心血管疾病風險 有學者[10,11]于2006年經(jīng)過研究指出,長期采用HRT治療對患者有增加患心血管疾病的風險。這和我國很多學者報道的HRT可以降低心血管疾病的發(fā)生率相悖。

3.2 HRT致癌 HRT致癌的研究資料非常多,2010年歐盟發(fā)布了第三版的激素替代療法核心藥品特性概要。其修訂依據(jù)來自于女性健康倡導(WHI)的試驗結果,該實驗結果發(fā)現(xiàn)HRT治療患者中,出現(xiàn)了更多的心臟病、靜脈血栓栓塞、中風及乳腺癌病例,同時百萬女性研究(MWS)試驗還發(fā)現(xiàn)了HRT治療患者中有更多的卵巢癌病例和更多乳腺癌病例。

3.3 體重問題 如使用HRT時發(fā)現(xiàn)有體重增加現(xiàn)象出現(xiàn),應考慮減少雌激素的用量,并結合相關的鍛煉措施及飲食控制措施。

3.4 HRT導致陰道出血 臨床大量研究表明,采用各種不同的HRT方案治療后,約有1/3的婦女會出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則出血,該種情況較常發(fā)生在采用HRT治療的2～3個月內,若能堅持HRT治療,出血量及頻次將會逐漸減少;但若是采用序貫治療,則應詢問患者使用的時間,并通過增加孕酮劑的量或添加雌激素的劑量,可使陰道出血狀況逐步好轉。通過上述措施仍然未能改善出血,應進行相關的影響因素儀器檢查及組織活檢以進一步探明病因。

3.5 中風 采用HRT治療會導致中風風險的增加。

3.6 膽囊疾病 采用HRT治療會導致患膽囊疾病的風險增加[12]。

4 衛(wèi)生管理者對HRT的態(tài)度

4.1 我國衛(wèi)生部門對HRT的態(tài)度 我國從20世紀70年代開始采用HRT進行治療,經(jīng)過三十多年的發(fā)展,已積累了很多的臨床經(jīng)驗。衛(wèi)生部于2003年發(fā)布了性激素補充療法臨床應用指南,明確規(guī)定了HRT的適應證(絕經(jīng)相關癥狀、泌尿生殖道萎縮、絕經(jīng)后骨質疏松癥),規(guī)定了8項禁忌證,7項慎用證,同時規(guī)定了治療的合適時機、流程等。該指南較為完整地體現(xiàn)了HRT治療的全面情況。但是,我國并沒有專門的組織實施臨床應用的再評估。

4.2 歐盟對 HRT的態(tài)度 歐盟自2001年開始,定期對激素替代療法藥品的核心藥品特性概要進行更新和修訂。最近一次的激素替代療法核心藥品特性概要更新及修訂于2010年發(fā)布,為第三版修訂[13]。其更新修訂的證據(jù)主要來自于女性健康倡導(WHI)試驗及百萬女性研究(MWS),同時還包括對HRT患者的冠心病與乳腺癌的重要薈萃分析,及有關中風、子宮內膜癌和卵巢癌的觀測資料。該版增加了易栓癥(thrombophilic disorders)作為HRT的禁忌證;添加或者修改了早絕經(jīng)、雌激素單一療法所導致的乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌、靜脈血栓栓塞及冠心病的風險警告。改版藥品特性概要更為明確地表示,對于大部分年齡在60歲以上的女性來說,采用HRT治療的風險可能會大于其獲得的收益,但早絕經(jīng)期間采用HRT的風險比較低。另外,改修訂更新版還采用更加明確的證據(jù)來證明:行子宮切除術的婦女采用單一雌激素替代療法較采用雌激素和孕激素相結合的療法風險低。

5 HRT遵循的原則

綜上所述,HRT可顯著提高圍絕經(jīng)期女性的生活質量,其仍然是臨床首選治療圍絕經(jīng)期綜合征的療法。雖然HRT治療的利弊爭論一直沒有斷過,但是總的來說,掌握好以下幾條原則,可以最大程度地降低其不利因素,同時盡量發(fā)揮其良好的治療作用[14,15]。①掌握好 HRT的治療時機:原則為早期、短期應用;②掌握好HRT的適應證:圍絕經(jīng)期綜合征臨床癥狀明顯且雌激素水平降低者;③排除各種標準規(guī)定的禁忌證:有血栓性疾病、乳腺癌、子宮內膜癌高危因素者,出現(xiàn)不明原因的陰道出血者,心、肝、腎等器官功能障礙者;④實施個體化的用藥方案;⑤遵循“最低有效劑量”原則;⑥加強監(jiān)測及隨訪,出現(xiàn)異常情況,立即報告醫(yī)生進行處理。上述措施可以有效地減少HRT不良反應的發(fā)生概率。

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