曾紹明

(廣西北海市第二人民醫(yī)院,廣西 北海 536001 E-mail:bheyy@126.com)

胃癌是世界上最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,每年約有64.7萬(wàn)人因胃癌死亡,位居癌癥死因第二位[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示新發(fā)胃癌病例數(shù)呈逐年增加,目前胃癌在我國(guó)已居各種惡性腫瘤中首位[2]。近年來(lái)臨床上對(duì)胃癌的治療已獲得了重大進(jìn)展,隨著手術(shù)術(shù)式在不斷更新,化療藥品不斷增加,中西醫(yī)結(jié)合治療方案亦不斷完善,使得進(jìn)展期胃癌的治療成為了近年來(lái)腫瘤治療進(jìn)展的亮點(diǎn)之一。筆者就目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胃癌的診斷與治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

1 胃癌的診斷與檢查

胃癌的診斷檢查方法包括胃鏡、X線對(duì)比檢查等,但上述方法仍存有明顯的局限性,給治療帶來(lái)一定的難度。近年,隨著影像醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)、多層螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)等已廣泛應(yīng)用于胃癌的診斷。

1.1 X線鋇餐檢查 X線鋇餐檢查可顯示胃黏膜、胃小區(qū)的微細(xì)結(jié)構(gòu),可發(fā)現(xiàn)較早期的黏膜破壞、隆起、凹陷等細(xì)微病變,觀察有無(wú)充盈缺損或龕影,以及龕影周圍黏膜的細(xì)微改變,并可動(dòng)態(tài)觀察胃壁蠕動(dòng)情況及柔軟度改變,對(duì)早期胃癌有特殊的診斷價(jià)值[3]。X線鋇餐檢查是發(fā)現(xiàn)、診斷胃癌的基本手段。但這種方法有一定局限性,因其相對(duì)簡(jiǎn)便易行且較為廉價(jià),可作為擬診胃癌患者的基本篩查手段。

1.2 胃鏡檢查 胃鏡是目前診斷胃癌最可靠的方法。胃鏡檢查懷疑胃癌的病例以中晚期居多,通過(guò)重復(fù)活檢一般能正確診斷,其漏診率相對(duì)較低。有學(xué)者[4]在一個(gè)741例的回顧性研究中報(bào)道,內(nèi)鏡加活組織檢查診斷胃癌的敏感度為82%,特異度為95%。

1.3 CT檢查 由于胃為實(shí)質(zhì)中空器官,所以過(guò)去在胃疾病檢查時(shí),CT不是主要手段。近些年來(lái),隨著CT檢查技術(shù)的不斷提高,CT診斷胃癌過(guò)程中,掃描可以顯示較小的腫瘤及其它病變[5]。使CT診斷胃疾病的作用得到肯定。特別是螺旋CT掃描以其獨(dú)特軸位掃描及增強(qiáng)掃描的應(yīng)用,可清晰顯示胃的斷層形態(tài)、胃腔大小、胃壁的厚度,胃黏膜的顯示及破壞,不僅可以了解腫塊的大小、形態(tài)、中心有無(wú)壞死、腫塊向腔內(nèi)凸入或腔外蔓延范圍,還可以觀察鄰近組織器官有無(wú)侵犯、周圍淋巴結(jié)有無(wú)腫大及其位置、數(shù)目等,從而對(duì)腫瘤進(jìn)行術(shù)前分期,有助于臨床確定治療方式及判定預(yù)后。因此,CT檢查可為胃癌的臨床分期提供更科學(xué)的依據(jù),提供更直接、更準(zhǔn)確的影像學(xué)資料,對(duì)臨床醫(yī)生確定治療方案有重要參考價(jià)值。

1.4 共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查 共聚焦顯微內(nèi)鏡(CLE)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的一種虛擬組織病理技術(shù)[6]。CLE檢查可克服內(nèi)鏡因受取材部位與取材數(shù)量等因素影響導(dǎo)致易出現(xiàn)假陽(yáng)性的缺點(diǎn),通過(guò)將宏觀的內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)與微觀的組織病理學(xué)相結(jié)合,可精確判斷胃癌及癌前病變,對(duì)胃癌的早期診斷、避免漏診或誤診具有重要意義。

1.5 腫瘤標(biāo)志物 胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平顯著升高,聯(lián)合檢測(cè)不僅有助于提高胃癌診斷的敏感性,同時(shí)對(duì)胃癌患者的病情以及預(yù)后判斷也有一定臨床意義。有研究結(jié)果顯示,胃癌患者血清CEA、CA19-9和CA72-4水平均顯著高于胃良性疾病患者,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[7]一致。Dilege等[8]對(duì)75例胃癌手術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者血清CEA和CA19-9水平顯著高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者。劉少平等[9]通過(guò)研究,發(fā)現(xiàn)胃癌患者的血清Ang-2含量明顯高于健康者,提示血清Ang-2可作為一種新的具有一定臨床價(jià)值的胃癌腫瘤標(biāo)志物。因此,腫瘤標(biāo)志物的發(fā)掘和應(yīng)用在胃癌早期診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估中都具有重要意義[10]。另外,CEA、CA19 -9和CA72-4在胃癌的預(yù)后判斷中也具有重要的臨床價(jià)值。Kim等[11]認(rèn)為在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)早期,CEA、CA19-9和CA72-4的敏感性分別為40.0%、5.6%和2.8%,提示CEA可作為胃癌術(shù)后監(jiān)測(cè)早期復(fù)發(fā)的一個(gè)較好的指標(biāo)。

2 治療方法

由于胃癌的治療一直是臨床上的研究熱點(diǎn),因此在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力之下,臨床治療胃癌的方法層出不窮,其中手術(shù)術(shù)式在不斷更新,化療藥品不斷增加,中西醫(yī)結(jié)合治療方案亦不斷完善。

2.1 根治性胃切除術(shù) 根治性胃切除術(shù)一直是治療胃癌公認(rèn)的方法,雖然胃的切除范圍目前仍有不同的意見(jiàn),部分學(xué)者主張用全胃切除術(shù)治療胃癌[12]。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)(D2)是治療進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[13],它切除包括癌灶在內(nèi)的近遠(yuǎn)程胃或全胃并清除1、2站淋巴結(jié)。由于全胃切除破壞了消化道的連續(xù)性和完整性,喪失了胃的貯存、混合食物及分泌消化液的功能,因此不是所有的胃癌患者都需行胃全切除。有的行部分胃切除就能達(dá)到胃癌根治的目的患者,則完全不必行全胃切除,這樣既可減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,也能減少全胃術(shù)后一些并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 胃癌姑息性切除 晚期胃癌常因局部浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜播散、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素而失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì),對(duì)這類患者只要全身狀態(tài)允許,局部腫瘤能夠切除,均應(yīng)做姑息性胃切除術(shù),不僅能解除胃部疼痛不適癥狀,而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,從而改善了患者的生存質(zhì)量,延長(zhǎng)帶瘤生存期。

2.3 腹腔鏡早期胃癌根治術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展并逐漸成熟,作為胃腸外科領(lǐng)域中的新技術(shù),在遵循腫瘤學(xué)根治原則基礎(chǔ)下,腹腔鏡胃癌根治術(shù)能夠達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)母涡Ч?并且病人術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、住院時(shí)間短、腹壁瘢痕小、對(duì)機(jī)體免疫功能影響小以及并發(fā)癥發(fā)生率低[2]。日、韓學(xué)者在這方面關(guān)注較多[14,15],目前進(jìn)展期腹腔鏡胃癌D2根治手術(shù)的探索已成為近年胃腸外科臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者已將腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲ期胃癌病人[17]。與開(kāi)放手術(shù)比較,腹腔鏡出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快。

2.4 胃癌的化療 由于大多數(shù)胃癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)均屬中晚期,僅通過(guò)手術(shù)治療已難以治愈,因此化療可使瘤體縮小,可使中位生存期3～5個(gè)月延長(zhǎng)到7.5～12個(gè)月,并可顯著提高生命質(zhì)量[18]。胃癌化療給藥途徑包括經(jīng)靜脈化療、選擇性經(jīng)動(dòng)脈介入化療及腹腔內(nèi)化療。以往臨床化療是以氟尿嘧啶或順鉑藥物為基礎(chǔ),但由于副作用大,影響了臨床療效。直到多西紫杉醇類及鉑類出現(xiàn),使胃癌化療進(jìn)入到一個(gè)新的時(shí)代,紫杉醇是一種半合成的紫杉類抗癌藥,抗腫瘤作用獨(dú)特,能促進(jìn)細(xì)胞中微管聚合和穩(wěn)定,形成穩(wěn)定的非功能性微管束,阻斷細(xì)胞有絲分裂,從而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂和增殖[19],與氟尿嘧啶聯(lián)合腹腔化療治療晚期胃癌有一定療效。美國(guó)MD Anderson癌癥中心Ajani教授認(rèn)為以多西紫杉醇為基礎(chǔ)的化療方案可能是近20年胃癌治療的重要進(jìn)展[20]。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外對(duì)于應(yīng)用奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、亞葉酸鈣治療晚期胃癌或進(jìn)展期胃癌報(bào)道較多,有效率均在29.2%～65%[21,22]。凌明等[23]采用多西他配合順鉑治療晚期胃癌患者效果良好,能顯著改善患者生活質(zhì)量。

2.5 胃癌的介入治療 隨著介入放射學(xué)的發(fā)展,術(shù)前經(jīng)選擇性動(dòng)脈介入化療能使高濃度藥物達(dá)到腫瘤區(qū),起到高劑量殺傷作用,從而增進(jìn)治愈性手術(shù)切除率,達(dá)到根治,提高患者生存率[24]。

2.6 中藥及中西醫(yī)結(jié)合治療 中醫(yī)藥治療在改善癌前病變、減輕放化療毒副作用、防止癌癥的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)等方面已經(jīng)顯示了其廣闊的應(yīng)用前景。中醫(yī)通過(guò)采取清熱解毒、扶正培本、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、以毒攻毒等方法,使胃癌患者在改善癥狀、延長(zhǎng)壽命、提高患者免疫功能及生存質(zhì)量方面,均取得較好效果[25]。有學(xué)者[26]對(duì)145例進(jìn)展期胃癌患者隨機(jī)分組進(jìn)行治療,結(jié)果表明健脾中藥對(duì)晚期胃癌有延長(zhǎng)生存期的作用。詹姍姍等[27]運(yùn)用注射用薏苡仁油聯(lián)合氟尿嘧啶腹腔化療治療晚期胃癌。33例患者總有效率為27.27%(9/33),疾病控制率為66.67%(22/33),中位疾病進(jìn)展時(shí)間為4.1個(gè)月,臨床受益反應(yīng)評(píng)價(jià)有效者占78.79%(26/33)。提示注射用薏苡仁油聯(lián)合氟尿嘧啶腹腔化療治療晚期胃癌具有較好效果。中醫(yī)藥合并化療治療胃癌,除了可以增加腫瘤的近期緩解率,增強(qiáng)患者免疫力,延長(zhǎng)生存期,而且在緩解毒副反應(yīng)方面亦有明顯作用。費(fèi)燕華等[28]采用參苓白術(shù)散對(duì)胃癌術(shù)后患者50例治療并與單純化療的對(duì)照組進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩組治療后體重、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均有顯著性(P＜0.05)。提示胃癌術(shù)后化療配合參苓白術(shù)散治療可明顯減輕化療藥物的副作用,改善患者的生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái),胃癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)患者已處于晚期,它給社會(huì)和家庭、個(gè)人帶來(lái)的壓力是有目共睹的。但若能早發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除加鞏固化療,其存活率、生活質(zhì)量將明顯提高,生存時(shí)間將明顯延長(zhǎng)。因此,早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得尤為重要。隨著臨床醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的快速發(fā)展和人們健康意識(shí)的不斷提高,越來(lái)越多的胃癌患患者可在常規(guī)體檢和進(jìn)行其他疾病檢查時(shí)被“無(wú)意中”發(fā)現(xiàn)。雖然手術(shù)仍是胃癌治療的主要方式,但在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力之下,目前臨床治療胃癌的方法層出不窮,多模式治療胃癌明顯提高了患者生存率,降低術(shù)后死亡率,提高生活質(zhì)量,展現(xiàn)出了良好的發(fā)展前景。

[1] 林朗,鄭元回,林克榮.胃癌組織中Survivin、CerbB-2和P53的表達(dá)及其臨床意義[J].中化消化雜志,2011,(31) 8:562-563.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:460.

[3] 劉崢嶸,張靜,魯羽中.胃上部癌與胃下部癌臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后的對(duì)比分析[J].中華普通外科學(xué)雜志,2008,17 (4):299-302.

[4] Long XD,Ma Y,Huang YZ,et al.Genetic polymorphisms in DNA repair genes XPC,XPD,and XRCC4,and susceptibility to Helicobacter pylori infection-related gastric antrum adenocarcinoma in Guangxi population,China[J]. Mol Carcinog,2010,49:611-618.

[5] 吳春曉,鄭瑩.上海市胃癌發(fā)病流行現(xiàn)況與時(shí)間趨勢(shì)分析[J].外科理論與實(shí)踐,2008,13(1):25-26.

[6] 吳巍,李晨,郭滟,等.共聚焦顯微內(nèi)鏡對(duì)胃癌及癌前期病變的實(shí)時(shí)病理診斷價(jià)值[J].中華消化雜志,2011,31(8): 509-510.

[7] 袁立新,陳忠.胃癌患者血清CEA、CA19-9及CA72-4聯(lián)檢的臨床意義[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2011,11(12):2868 -2869.

[8] Dilege E,Mihmanli M,Demir U,et al.Prognostic value of preoperative CEA and CA 19-9 levels in resectable gastric cancer[J].Hepatogastroenterology,2010,57(99/100):674 -677.

[9] 劉少平,胡亞華,方春華,等.胃癌及術(shù)后隨訪者患者血清血管生成素 -2含量的臨床意義[J].中華消化雜志, 2011,31(8):513-514.

[10] 周琦,張瓊,魏來(lái).聯(lián)合檢測(cè)CA19-9、CEA、CA72-4、MG-Ag對(duì)胃癌的診斷價(jià)值[J].世界華人消化雜志, 2010,18(25):2698-2701.

[11] Kim DH,Oh SJ,Oh CA,et al.The relationships between perioperative CEA,CA 19-9,and CA 72-4 and recurrence in gastric cancer patients after curative radical gastrectomy[J].J Surg Oncol,2011,104(6):585-591.

[12] 陳凜,李濤.胃癌綜合治療現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2008,16(6):571-574.

[13] 王德臣,袁炯,宋世兵.48例胃癌根治術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(2):147-148.

[14] Joo YT,Moon HG,Lee SH,et al.Laparoscopyassisted distal gastrectomy with intracorporeal Billroth I stapled anastomosis using a hand access device for patients with gastric cancer[J].Surg Endosc,2007,21(1):41.

[15] Kawamura H,Okada K,Isizu H,et al.Laparoscopic gastrectomy for early gastric cancer targeting as a less invasive procedure[J].Surg Endosc,2008,22(1):81.

[16] 余佩武.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的原則與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(1):1.

[17] 余佩武,羅華星.腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(2):208.

[18] 任中海,張成輝,薛永飛,等.晚期胃癌復(fù)治性 FOLFIRI方案化療的臨床觀察[J].中華腫瘤防治雜志,2008,15 (7):544-545.

[19] 孫燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001: 433.

[20] Ajani JA.Docetaxel for gastric and esophageal carcinomas [J].Oncology(Williston Park),2002,16(Suppl 6):89-96.

[21] Park YH,Kim BS,Ryoo BY,et al.A phase 2 study of capecitabine plus 3-weekly oxaliplatin as first-line therapy for patients with advanced gastric cancer[J].Br J Cancer,2006,94(7):959-963.

[22] van Meerten E,Eskens FA,van Gameren EC,et al.First -line treatment with oxaliplatin and capecitabine in patients with advanced or metastatic oesophageal cancer:a phaseⅡstudy[J].Br J Cancer,2007,96(9):1348-1352.

[23] 凌明.DR方案治療晚期胃癌的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(2):146-147.

[24] 葛來(lái)增,吳仕光,龔立鵬,等.胃動(dòng)脈介入化療栓塞聯(lián)合根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌[J].腫瘤防治研究,2007,34(4): 300-302.

[25] 董秀麗,于水蓮.中晚期胃癌的中西醫(yī)結(jié)合治療的研究[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,5(9):1338.

[26] 曹妮達(dá),趙愛(ài)光,楊金坤.中西醫(yī)結(jié)合治療晚期胃癌生存期分析[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2010,2(2):119.

[27] 詹姍姍,王志剛,傅木昌.康萊特聯(lián)合氟尿嘧啶腹腔化療治療晚期胃癌[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2009,17(1):87-89.

[28] 費(fèi)燕華,王南瑤.參苓白術(shù)散對(duì)胃癌術(shù)后患者化療藥物副作用和生活質(zhì)量的影響[J].浙江中醫(yī)雜志,2009,44 (3):208.