崔立謙，余金龍，黃燕萍，林真珍

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120)

在綜合醫(yī)院精神科門診對進修全科醫(yī)師骨干臨床教學(xué)的實踐體會

崔立謙，余金龍，黃燕萍，林真珍

(廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510120)

對全科醫(yī)師骨干進行精神科培訓(xùn)可以促進精神疾病的二級預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療資源和社會成本，提高患者的生活質(zhì)量。在綜合醫(yī)院精神科門診對全科醫(yī)師骨干的帶教過程中，要通過重視入科教育、開展心理衛(wèi)生講座、門診和住院病例分析、培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)和科研思維、培養(yǎng)人文關(guān)懷能力，以及角色扮演考試的方法提高了全科醫(yī)師骨干的培訓(xùn)質(zhì)量。

精神病學(xué);全科醫(yī)生;臨床教學(xué)

為全面提升社區(qū)衛(wèi)生人員的素質(zhì)，提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。廣東省在2009年啟動了為期兩年的社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目，包括全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)、全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)、社區(qū)護士崗位培訓(xùn)。廣州醫(yī)學(xué)院作為教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)了廣州市全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)的工作，我科承擔(dān)了本院對部分全科醫(yī)師骨干進行精神科專業(yè)培訓(xùn)的任務(wù)。在全科醫(yī)師骨干來我科輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)過程中，我科臨床帶教醫(yī)生根據(jù)培訓(xùn)方案要求和社區(qū)全科醫(yī)生的工作性質(zhì)對培訓(xùn)醫(yī)師進行了針對性的教學(xué)，取得了良好的培訓(xùn)效果，積累了一些經(jīng)驗和體會，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 對全科醫(yī)師骨干進行精神科專業(yè)培訓(xùn)的意義

目前，我國處于社會高速發(fā)展時期，競爭日益激烈，社會矛盾增多，生活和工作壓力增加，各種應(yīng)激因素使得心理疾病的患病率呈逐年上升趨勢。心理衛(wèi)生問題已經(jīng)成為我國的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題[1]。社區(qū)服務(wù)中心是城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最基本的機構(gòu)，承擔(dān)著社區(qū)居民基本的醫(yī)療保健工作。然而在這些機構(gòu)中社區(qū)心理衛(wèi)生工作隊伍薄弱，專業(yè)的心理衛(wèi)生服務(wù)缺乏;或者，雖然有專門負(fù)責(zé)精神疾病防控的人員，但工作的對象大都為重型精神疾病患者。全科醫(yī)師對于臨床各科常見的焦慮、抑郁、軀體形式障礙等輕型的心理障礙普遍缺乏識別和處理的能力。軀體疾病伴發(fā)的情緒障礙和醫(yī)學(xué)上難以解釋的軀體癥狀使得患者反復(fù)就醫(yī)，病程遷延，是醫(yī)療資源浪費和影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一。因此對社區(qū)全科醫(yī)師骨干進行精神科培訓(xùn)，不僅可以拓寬疾病診斷和治療的思路，使其在日常的臨床工作中及時識別和處理常見的情緒問題，還能提高臨床思維和人文素質(zhì)能力，同時在以后的管理工作中對心理衛(wèi)生工作更為重視。社區(qū)全科醫(yī)師對一些常見的精神疾病的識別和初步處理、或盡快轉(zhuǎn)診，還可以促進精神疾病的二級預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療資源和社會成本，并提高患者的生活質(zhì)量[2]。

2 對全科醫(yī)師骨干進行精神科專業(yè)培訓(xùn)的具體實施

2.1 重視入科教育

進修全科醫(yī)師骨干多為本單位行政或業(yè)務(wù)骨干，在進修學(xué)習(xí)期間不免要處理許多本單位的事務(wù)，導(dǎo)致部分醫(yī)師對進修學(xué)習(xí)重視程度不夠，有的則重視操作技術(shù)的掌握輕視心理疾病的學(xué)習(xí)。為端正進修全科醫(yī)師的學(xué)習(xí)態(tài)度，每批進修醫(yī)師入科第一天，由科室負(fù)責(zé)人進行入科教育，強調(diào)考勤制度、進修目標(biāo)、具體安排及注意事項。介紹來我科就診患者的特點，要求務(wù)必做到態(tài)度耐心、熱情，切實關(guān)心患者的心理痛苦，防止歧視言行。同時強調(diào)在行使醫(yī)生權(quán)利和義務(wù)的同時，應(yīng)注意按照醫(yī)療法律、法規(guī)的規(guī)定保護自己，避免或減少醫(yī)療糾紛。無論從精神檢查的系統(tǒng)和規(guī)范到門診病歷書寫的完整都要樹立嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，樹立“患者安全”的觀念。通過入科教育，端正了進修醫(yī)師的態(tài)度，嚴(yán)格了考勤要求，為保證進修質(zhì)量打下了基礎(chǔ)。

2.2 開展心理衛(wèi)生講座

雖然絕大多數(shù)全科醫(yī)師認(rèn)為人們的心理健康早已成為一個不容忽視的問題，但由于缺乏培訓(xùn)，全科醫(yī)師對心理衛(wèi)生的知識相對匱乏，對常見精神疾病明顯缺乏識別和處理的能力[3]。為此入科后即進行心理衛(wèi)生知識的普及教育。主要包括讓進修醫(yī)師了解精神疾病的分類原則，是以癥狀學(xué)分類為主、個別疾病使用病因?qū)W分類。在癥狀群的基礎(chǔ)上進行疾病診斷。了解中國精神疾病分類(CCMD-3)，精神疾病國際分類(ICD-10)、美國精神疾病分類(DSM-Ⅳ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、從而對精神障礙的分類有提綱挈領(lǐng)的認(rèn)識，能對疾病診斷的大體方向進行判斷。了解綜合醫(yī)院常見精神障礙如焦慮障礙、抑郁癥、軀體形式障礙的識別和處理原則。精神障礙的藥物治療有其自身的特點，一般1-2星期起效，了解從小劑量開始，足量、足療程、個體化用藥的治療原則。了解常用不同抗精神病藥物、抗抑郁劑作用機制和用藥特點;了解心理咨詢和心理治療的理論流派和溝通技巧;了解一些常見心理評估量表的分類、使用和評分標(biāo)準(zhǔn)。這些提綱挈領(lǐng)性的臨床知識為其以后進一步的自學(xué)打下基礎(chǔ)。

2.3 通過臨床帶教提高臨床診療能力

全科醫(yī)師骨干都具有一定的綜合科臨床基礎(chǔ)，但往往對精神疾病的認(rèn)知還停留在重型精神疾病的印象上，對輕型精神障礙了解不多[3]。但在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院門診，以軀體癥狀就診的焦慮障礙、抑郁障礙患者，或軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁的患者占有很大的比例。如在社區(qū)就診的患者中老年患者居多，老年慢性病患者軀體疾病病程長，病種多，需長期持續(xù)的藥物治療，軀體癥狀往往是就診的主要原因，而焦慮抑郁癥狀常常被軀體癥狀所掩蓋或是精神障礙的表現(xiàn)形式，全科醫(yī)師在診療中往往容易忽視患者的抑郁或焦慮情緒，延誤早期心理干預(yù)，錯過最佳治療時機。因此在臨床教學(xué)過程中，帶教教師先選擇典型病例，如伴軀體癥狀的焦慮癥和抑郁癥患者，示教如何詢問病史、精神檢查，總結(jié)其臨床特點、診斷和鑒別診斷依據(jù)，使全科醫(yī)師熟悉診斷和處理典型疾病程序。再如失眠問題，常常是就診者的主訴，但失眠的原因往往是焦慮抑郁情緒所導(dǎo)致，在處理失眠的同時也要識別、治療患者的情緒障礙。通過在門診示教臨床表現(xiàn)典型的患者，使全科醫(yī)師不僅對門診常見的精神障礙有更直觀的認(rèn)識，也使其體會到在診斷時不僅要考慮軀體疾病，也要考慮合并的精神障礙。然后接觸不太典型的病例，分析該患者的可能診斷、需完善的病史資料、需要作的針對性檢查資料以鑒別，以及可行的治療方案等。在門診進行帶教的同時，也讓全科醫(yī)師參加住院患者的精神科聯(lián)絡(luò)會診工作。在綜合醫(yī)院住院的患者常出現(xiàn)精神問題的情況包括患軀體疾病后的心理反應(yīng)、腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病或藥物導(dǎo)致的精神障礙、以及合并的原發(fā)性精神障礙，另外還有和社會心理因素有關(guān)的心身疾病。通過在病房的實際接觸患者，使進修醫(yī)師深刻體會精神疾病尤其是情緒障礙在臨床各科的普遍性。通過門診和會診的臨床實踐，使全科醫(yī)師做到當(dāng)發(fā)現(xiàn)一種臨床癥狀時，不僅能夠從多系統(tǒng)多視角去考慮、分析、鑒別，同時還應(yīng)涉及心理和社會因素，使全科醫(yī)師建立起良好的全科醫(yī)療臨床思維習(xí)慣。

2.4 培養(yǎng)循癥醫(yī)學(xué)思維和科研意識

醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)發(fā)展日新月異，一個合格的醫(yī)師應(yīng)該具有自主更新專業(yè)知識的能力。然而，許多全科醫(yī)師既無查閱文獻的環(huán)境，也無循證醫(yī)學(xué)的知識，更缺乏課題研究的意識。為此，在帶教過程中，有意識的培養(yǎng)其文獻檢索能力。先引導(dǎo)他們把臨床工作中遇到的困惑形成問題，這樣就確定了文獻檢索的方向和范圍，這些困惑在教科書上往往無明確的答案;然后指導(dǎo)他們利用主要數(shù)據(jù)庫資源查找相關(guān)文獻，使用Endnote軟件進行文獻的整理和總結(jié)?；虬堰@些臨床問題在循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進行檢索，收集證據(jù)、評價證據(jù)和臨床決策。從而達到從傳播知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí);從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué);從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R;實現(xiàn)終身自我教育這四個目的[4]。對于那些對科研有興趣的全科醫(yī)師，則在條件允許的前提下，讓其參與課題研究的討論和實施，以培養(yǎng)科研思維和技能。

2.5 在臨床帶教過程中培養(yǎng)人文關(guān)懷能力

由于多數(shù)精神疾病病因不清，疾病診斷無法通過輔助檢查和檢驗確立，更多的依靠對病史的詳細(xì)了解，包括發(fā)育成長史、婚姻狀況、工作情況、人際關(guān)系，以及當(dāng)前的精神檢查。這個診斷決策過程，既是一個收集資料、綜合歸納分析的邏輯思維過程，也是醫(yī)師與患者的情感交流溝通和健康教育的過程，通過安慰、支持、解釋、適當(dāng)保證等手段糾正患者及家屬對疾病的疑惑和錯誤認(rèn)識、減少恥辱感、提高治療的合作性，同時與家屬的溝通也增強了其對患者的理解支持。因此在門診教學(xué)過程中，指導(dǎo)全科醫(yī)師接診患者，通過詳細(xì)了解病史及精神檢查來體會患者的痛苦，以及患者疾病給家庭、社會帶來的負(fù)擔(dān)，指導(dǎo)全科醫(yī)師通過傾聽、共情等心理咨詢的技術(shù)與患者和家屬建立良好的溝通。全科醫(yī)師在這個過程中不僅增強了醫(yī)患溝通能力，也認(rèn)識到每種疾病的發(fā)生和發(fā)展往往都有多種社會心理因素起作用，從而學(xué)會從整體的角度理解疾病和患者，提高自己的人文關(guān)懷能力和同情心。

2.6 通過考試提高綜合能力

為了切實檢驗和鍛煉全科醫(yī)師的臨床綜合能力，采用角色互換扮演的方式對全科醫(yī)師進行考試[5]。每位進修醫(yī)師都要分別扮演醫(yī)師、患者和家屬，考核其詢問病情、精神檢查、溝通表達、病情理解的能力。例如扮演抑郁癥主要從從情感表現(xiàn)和外顯行為來體現(xiàn)癥狀。醫(yī)師的扮演者應(yīng)用恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞脚c病人進行交流，用準(zhǔn)確的語言去挖掘癥狀，同時給予病人安慰與解釋，緩解患者的悲觀情緒，使其以正確平和的心態(tài)應(yīng)對病情。家屬的扮演者應(yīng)從焦急的心態(tài)，對醫(yī)師的期望等方面進行角色體驗。這種考試方法充分調(diào)動了全科醫(yī)師的積極性。不僅達到了非常好的掌握理論的效果，也加強了實際操作能力，這種三種角色扮演的方式也加深了全科醫(yī)師對精神疾病全面的了解，有利于培養(yǎng)其同情、理解、關(guān)懷的人文精神和良好的職業(yè)道德。

總之，通過在精神科的進修實習(xí)，提高了全科醫(yī)師的心理衛(wèi)生知識水平，促進了他們對生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的理解和實踐。從而使得全科醫(yī)師在以后的工作中能更好地發(fā)現(xiàn)、識別、判斷、處理社區(qū)實踐過程中遇到的住院病人或急、門診病人的心理問題，更全面的滿足社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量，促進醫(yī)療費用的降低和衛(wèi)生資源的合理應(yīng)用，真正體現(xiàn)全科醫(yī)師的價值。

[1]李春梅，林 利.構(gòu)建社區(qū)心理服務(wù)有效模式的探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2010，24(4):316 -318.

[2]陳昌貴，任菁菁，施小燕，等.全科醫(yī)生心理醫(yī)學(xué)培訓(xùn)在全科醫(yī)學(xué)實踐中的作用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(13):950-951.

[3]劉向紅.社區(qū)全科醫(yī)生最需要的教學(xué)與培訓(xùn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(1):2424 -2427.

[4]王 珊，劉玲嬌，吳 靜.循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)的應(yīng)用[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(3):276 -278.

[5]崔立謙，余金龍，黃燕萍，等.精神病學(xué)教學(xué)中學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(12):1712-1714.

Our Practice of Clinical Teaching to In-service Key General Practitioners in Psychiatric Outpatient Clinic of a General Hospital

CUI Li-qian，YU Jin-long，HUANG Yan-ping，LIN Zhen-zhen
(Department of Psychiatric Medicine，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510120，China)

Psychiatrics training of key general practitioners can promote secondary prevention of mental disorders，save health care resources and social costs，and improve patients’quality of life.In our clinical teaching practice，we have improved the quality of key general practitioners training by emphasizing entrance education，holding mental health lectures，analyzing outpatient and inpatient cases，cultivating evidence-based medicine and scientific thinking，enhancing people-oriented care，and assessing with role plays.

psychiatry;general practitioner;clinical teaching

G642.45

A

1006-2769(2012)02-0230-03

2011-12-31

崔立謙(1971-)，男(漢族)，山東濟寧人，精神醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事綜合醫(yī)院精神科臨床和教學(xué)。