黃業(yè)武，李杰恩

（1.廣西浦北縣中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣西 浦北 535300 E－mail：huangyewu668＠126.com；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科，廣西 南寧 530021）

蝶竇毗鄰復(fù)雜，病變癥狀特殊、病變局限竇腔、體征隱匿，給蝶竇病變診治帶來困難。隨著高科技設(shè)備如CT、MRI及鼻內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，蝶竇病變越來越易發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)將2008年1月～2012年1月在我科住院的30例蝶竇病變患者的臨床資料及治療結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 孤立性蝶竇病變患者30例，均是單側(cè)蝶竇起病，男17例，女13例；年齡21～70歲，平均45.5歲；病史1～10年。左側(cè)20例，右側(cè)10例。癥狀有頭痛、抽吸性血涕、單側(cè)鼻塞、視力下降、眼部不適。鼻內(nèi)鏡檢查：蝶篩隱窩黏膜水腫10例，嗅裂膿性分泌物6例，嗅裂血性分泌物5例，蝶竇口有炎性肉芽4例，蝶竇口有息肉樣組織3例，蝶竇前壁膨隆2例。15例因頭痛在神經(jīng)內(nèi)科首診，3例因視力下降、眼部不適在眼科首診癥狀，12例因抽吸性血涕、單側(cè)鼻塞在耳鼻咽喉科首診。全部病例行CT或（和）MRI檢查，提示蝶竇內(nèi)有高密度影。

1.2 手術(shù)方法 全部病例均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，2例因鼻中隔偏曲影響手術(shù)視野行鼻中隔矯正后完成手術(shù)。所有病例經(jīng)嗅溝徑路，視情況行蝶竇開放術(shù)，若嗅溝寬敞，直接在蝶篩隱窩近中線，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁的內(nèi)側(cè)，找到蝶竇自然口，并進(jìn)行擴大；若嗅溝較寬闊，可將中鼻甲向外骨折，充分暴露蝶竇前壁，找到蝶竇自然口，并進(jìn)行擴大；若嗅裂狹窄，先將鉤突及篩泡切除，再將中鼻甲向外骨折，露蝶竇前壁，找到蝶竇自然口，并進(jìn)行擴大。沒有篩竇徑路或切除中鼻甲后部行蝶竇開放病例。炎癥性病變，篩竇鉗摘除病變組織，保留竇腔內(nèi)光滑黏膜及輕度水腫黏膜。蝶竇囊腫病例，大者行揭蓋術(shù)，即以自然開口為中心，擴大骨性竇口至約0.8cm×0.8cm大小后，只切除竇口附近囊壁；小者在擴大骨性竇口后，將囊腫完整摘除。真菌性蝶竇炎，適當(dāng)擴大蝶竇開口，術(shù)中用溫生理鹽水加慶大霉素充分沖洗，把蝶竇側(cè)壁的干酪團塊沖至竇口，再在直視下取出。2例術(shù)前蝶竇CT檢查為不均勻軟組織密度影，無周圍骨質(zhì)破壞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)檢查蝶竇腔有可疑腫瘤，質(zhì)硬而脆，易出血，取腫物組織快速病理檢查術(shù)，確診為高分化鱗癌和嗅母細(xì)胞瘤，術(shù)中擴大手術(shù)范圍，去除蝶嘴蝶竇中隔，盡量整塊切腫物，術(shù)中未見骨質(zhì)破壞。1例骨瘤，1例軟骨瘤，1例內(nèi)翻性乳頭狀瘤，體積都較小，通過蝶竇開窗，完整鑿除或摘除。術(shù)后鼻腔換藥沖洗，定期鼻內(nèi)鏡檢查。

2 結(jié)果

8例病理報告可見大量真菌菌絲，未侵及黏膜基底層；炎癥6例；黏膜囊腫6例；黏液囊腫4例；膿囊腫1例；骨瘤1例；軟骨瘤1例；內(nèi)翻性乳頭狀瘤1例；高分化鱗狀細(xì)胞癌1例；嗅母細(xì)胞瘤1例。30例均臨床治愈，術(shù)后單側(cè)鼻塞、抽吸性涕血消失，頭痛癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，視力下降、眼部不適者在術(shù)后1～3周恢復(fù)。6例炎癥病變術(shù)后1個月復(fù)查，蝶竇口黏膜水腫，給予激素伯克納局部治療，術(shù)后6個月復(fù)查，蝶竇腔黏膜光滑，竇口引流通暢。真菌性鼻竇炎加強鼻腔沖洗及換藥，術(shù)后6個月復(fù)查，蝶竇腔黏膜光滑，竇口引流通暢，無干酪團塊殘留。2例惡性腫瘤患者放療期間及放療后鼻腔干燥痂皮多，定期清理。隨訪6個月～2年，均無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

蝶竇深居蝶竇體內(nèi)，部位隱蔽，外與顱中窩、海綿竇、視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈毗鄰，上與蝶鞍相連，前參與鼻腔頂?shù)暮蟊谂c篩竇的構(gòu)成，后毗鄰枕骨斜坡，下與后鼻孔上緣和鼻咽部相鄰。蝶竇各壁毗鄰關(guān)系復(fù)雜，病變?nèi)粑醇皶r診治常會引起顱內(nèi)及眶眼部并發(fā)癥，造成嚴(yán)重后果，因此蝶竇病變一經(jīng)確診即應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)目的是清除病變組織和改善蝶竇通氣引流。鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)是治療孤立性蝶竇疾病的一種安全、有效的方法［1］。目前鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)主要有三種徑路：經(jīng)嗅溝徑路、經(jīng)篩竇徑路、經(jīng)鼻中隔徑路。對于不同的蝶竇病變，選擇更直接、微創(chuàng)、相對安全的徑路是現(xiàn)代鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)的基本原則［2］。經(jīng)篩竇徑路需要行全篩切除，如果合并有篩竇病變者，本身就要切除全篩，自然通過后篩竇行蝶竇開放術(shù)，達(dá)到一舉兩得的目的，但對于孤立性蝶竇病變而言，犧牲了篩竇，而去行蝶竇開放術(shù)，無疑是一種多余創(chuàng)傷，有殺雞取卵之嫌，也不符合功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的理念。而經(jīng)鼻中隔徑路需要切除鼻中隔骨及軟骨，如果鼻中隔明顯偏曲，影響蝶竇開放術(shù)，本身就需要切除鼻中隔骨及軟骨，通過鼻中隔術(shù)腔就可以行蝶竇開放術(shù)，術(shù)腔小而深，操作空間小，難以開展手術(shù)是其不足，但如鼻中隔無偏曲，為了開放蝶竇，犧牲了鼻中隔骨及軟骨，日后輕微的外力碰撞，就可以導(dǎo)致鼻部下塌，也不可取。經(jīng)嗅溝徑路中鼻甲切除部分或全部的蝶竇開放術(shù)，不加分析，不權(quán)衡利弊，常規(guī)行中鼻甲部分或全部切除，術(shù)中術(shù)野寬敞，利于尋找蝶竇自然開口及開放手術(shù)，但中鼻甲切除后，易發(fā)生反射性頭痛、鼻中隔結(jié)節(jié)、鼻竇閉鎖等并發(fā)癥［3］。本組所有病例均行經(jīng)保留中鼻甲的嗅溝徑路進(jìn)行蝶竇開放術(shù)，視情況行蝶竇開放術(shù)，若嗅溝寬敞，直接開放；若嗅溝較寬敞，向外骨折中鼻甲后開放；若嗅裂狹窄，鉤突及篩泡切除，骨折中鼻甲后開放。雖然有時需要向外骨折中鼻甲或切除鉤突及篩泡，但對鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)的影響不大，特別是保留中鼻甲正常結(jié)構(gòu)，避免中鼻甲切除后反射性頭痛，鼻中隔結(jié)節(jié)，鼻竇閉鎖等并發(fā)癥的出現(xiàn)。另外切除鉤突及篩泡，利于竇口鼻道復(fù)合體的通氣及引流。蝶竇自然開口的定位是手術(shù)的關(guān)鍵［4］。一般認(rèn)為，蝶竇自然開口比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲，蝶竇口位于蝶篩隱窩近中線，上鼻甲后端的內(nèi)側(cè)處。本組資料中炎癥性病變6例，僅擴大自然竇口，保留竇內(nèi)水腫黏膜，通過藥物治療達(dá)到治愈目的。蝶竇囊腫大者采用揭蓋術(shù)，小者完整摘除，達(dá)到引流目的。真菌性蝶竇炎，術(shù)中適當(dāng)擴大竇口，充分沖洗竇腔，把蝶竇側(cè)壁的干酪團塊沖至竇口，直視下取出較為安全。2例術(shù)前蝶竇CT檢查為不均勻軟組織密度影，無周圍骨質(zhì)破壞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)檢查蝶竇腔有可疑腫瘤，質(zhì)硬而脆，易出血，取腫物組織快速病理檢查術(shù)，1例確診為高分化鱗癌，1例確診為嗅母細(xì)胞瘤，術(shù)中盡量整塊切除，術(shù)后放療，隨診12個月，無復(fù)發(fā)。1例骨瘤，1例軟骨瘤，1例內(nèi)翻性乳頭狀瘤，體積都較小，通過蝶竇開窗，完整鑿除或摘除。2例因鼻中隔偏曲，影響手術(shù)視野，行鼻中隔矯正術(shù)，但開放蝶竇時，仍采用行保留中鼻甲經(jīng)嗅溝徑路進(jìn)行蝶竇開放術(shù)。鼻內(nèi)鏡推廣應(yīng)用已有30多年，結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下行保留中鼻甲經(jīng)嗅溝徑路進(jìn)行蝶竇開放術(shù)治療孤立性蝶竇病變，有以下優(yōu)勢：①角寬闊，視野清晰，定位準(zhǔn)確，易找蝶篩隱窩及蝶竇自然開口，開放自然開口，符合生理要求。②鼻內(nèi)鏡下操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。③免除顱鼻面部切口，無瘢痕，患者更易接受。④保留中鼻甲是功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)重要內(nèi)容，在功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)操作中起著重要解剖參考標(biāo)志作用，本法主要的優(yōu)勢就是較好地保留了中鼻甲，為日后蝶竇病變復(fù)發(fā)手術(shù)留下重要解剖參考標(biāo)志。⑤骨折中鼻甲或（和）切除或切除鉤突及篩泡，確保嗅溝寬敞，無疑對減少鼻中隔與中鼻甲粘連，保證術(shù)后通氣引流起著重要作用，也為術(shù)后蝶竇檢查換藥提供便利。⑥鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇腔后，利用位鼻內(nèi)鏡多視角的優(yōu)勢，能夠全面了解蝶竇內(nèi)病變范圍、程度及各竇壁情況，能徹底清除竇內(nèi)病變，避免視神經(jīng)管、頸內(nèi)動脈等重要結(jié)構(gòu)的損傷，提高安全性及療效。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下行保留中鼻甲經(jīng)嗅溝徑路進(jìn)行蝶竇開放術(shù)治療孤立性蝶竇病變，安全、有效、并發(fā)癥少，是治療孤立性蝶竇疾病的首選術(shù)式。

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