仇繼任

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院骨科，廣西 欽州 535000 E－mail：2236688398＠qq.com）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部骨折，占居首位，多好發(fā)于10歲以下兒童，學(xué)齡期為發(fā)病最高峰。肱骨髁上骨折若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻等諸多嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。本院2008年1月～2011年1月收治48例肱骨髁上骨折患兒，采用閉合復(fù)位后經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定方法治療，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例，男29例，女19例，年齡3～14歲。骨折類型：伸直型37例，屈曲型11例。按Gartland肱骨髁上骨折分型標(biāo)準(zhǔn)［2］：Ⅰ型為無移位性骨折，Ⅱ型骨折有移位，但后側(cè)骨質(zhì)相連，共11例，Ⅲ型為完全性骨折37例，全部為閉合性損傷。傷后就診時(shí)間0.5h～2天，其中合并有正中神經(jīng)損傷2例，合并橈神經(jīng)損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，在C臂機(jī)透視下，給予糾正尺偏或橈偏移位、矯正旋轉(zhuǎn)畸形、糾正前后方移位，手法復(fù)位后，在C臂機(jī)下用克氏針緊貼尺骨鷹嘴橈側(cè)，穿過骨折遠(yuǎn)端過骨折線，沿肱骨干縱軸方向進(jìn)入髓腔，然后從外上髁略偏后再進(jìn)1枚克氏針，沿著內(nèi)上方推進(jìn)，通過骨折線并且與前一枚克氏針交叉，骨折斷端對位對線良好后固定、包扎、屈肘60°～90°石膏托外固定。3～4天后出院，石膏外固定1個(gè)月后拆除石膏進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，再經(jīng)2周后拔除克氏針。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Flynm評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肘屈伸功能不受影響評定為優(yōu)；伸肘屈肘功能受限＜10°，肘內(nèi)翻＜5°，功能不受影響評定為良；肘伸屈受限10°～30°，肘內(nèi)翻＜15°，功能受到一定影響評定為可；伸肘屈肘功能受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°，關(guān)節(jié)功能受到嚴(yán)重影響評定為差。

1.4 觀察指標(biāo) 骨折愈合情況、功能恢復(fù)情況、關(guān)節(jié)功能評分。

2 結(jié)果

48例患兒均得到隨訪，隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，均無針道感染、肌攣縮、肘內(nèi)翻并發(fā)癥發(fā)生，亦無因克氏針固定過程中損傷神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。全部骨折均能達(dá)到解剖功能復(fù)位愈合。肘關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)41例，良4例，可2例，只有1例評價(jià)為差，優(yōu)良率達(dá)到93.75%。

3 討論

肱骨髁上骨折作為臨床上常見的兒童骨折之一，好發(fā)于左側(cè)，多為兒童跌倒時(shí)產(chǎn)生過度伸曲使得暴力傳導(dǎo)至鷹嘴窩所導(dǎo)致，臨床上以伸直型多見，治療上大多可以經(jīng)手法復(fù)位后石膏托曲肘位治療，但是有復(fù)位困難及固定不穩(wěn)等缺點(diǎn)，如果早期處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、肌攣縮、骨筋膜室綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻的常見原因是在復(fù)位過程中產(chǎn)生移位、不能完全矯正及矯正后再移位等。麻醉后，我們在C臂機(jī)下手法復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，這種手術(shù)方法具有操作簡單、費(fèi)用低、痛苦小，避免了固定后再移位等特點(diǎn)，達(dá)到了切開復(fù)位內(nèi)固定的同等效果，而使用石膏托外固定可以減少了前臂缺血性肌攣縮的發(fā)生，該法沒有對骨折斷端的骨膜及軟組織造成損傷，大大減小了骨折不愈合的概率。

在本組研究過程中，我們得到了以下的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①手法復(fù)位爭取一次性成功，不要反復(fù)復(fù)位造成再損傷以及引起骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥；②對于遠(yuǎn)端的尺側(cè)移位要完全糾正，橈側(cè)的移位糾正過程中留余地；③劉自貴［3］報(bào)道手法復(fù)位后經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹可能與克氏針的內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)有關(guān)，本研究手術(shù)過程中，觸及內(nèi)上髁后于髁前進(jìn)針，半曲屈肘關(guān)節(jié)，使尺神經(jīng)避免損傷，減小了術(shù)后神經(jīng)麻痹的概率；④為了減少術(shù)后再移位的發(fā)生，手術(shù)過程中要讓內(nèi)外兩枚克氏針在骨折線或鷹嘴窩上方至少0.5cm以上，且穿過對側(cè)的骨皮質(zhì)，避免骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)移位；⑤石膏托外固定時(shí)屈肘60°～90°，纏繞要適宜；⑥術(shù)后加強(qiáng)遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)的功能鍛煉等。

綜上所述，C臂下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折避免了單純外固定易移位的缺點(diǎn)，同時(shí)也避開了切開復(fù)位損傷的缺點(diǎn)，是臨床上一種成熟的手術(shù)方式。及時(shí)正確處理骨折，術(shù)中注意方法及技巧，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，可以使患兒獲得滿意的療效。

［1］ 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：428，431－432.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：575－585.

［3］ 劉自貴.兒童肱骨髁上骨折經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定后致尺神經(jīng)麻痹14例分析［J］.中華骨科雜志，2002（4）：251.