藍(lán)利燁

(廣西都安瑤族自治縣人民醫(yī)院兒科,廣西 都安 530700 E-mail:lanliye35@sina.com)

嬰幼兒由于呼吸系統(tǒng)特有的解剖生理特點(diǎn)和屏障功能不足,不僅容易發(fā)生肺炎,部分肺炎可發(fā)展為重癥肺炎,且伴有低鈉血癥。嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥是兒科急救中缺乏特異性、容易誤診或漏診的常見(jiàn)癥。為總結(jié)嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),我科對(duì)2008年1月～2012年4月收治住院的60例重癥肺炎合并低鈉血癥嬰幼兒進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例60例,男32例,女 28例,年齡1個(gè)月～3歲,平均(1.5±0.8)歲;所有患兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),血清鈉均＜130mmol/L[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 患兒除重癥肺炎的臨床癥狀外,低鈉血癥根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度不同,臨床表現(xiàn)多樣且多樣并存,其中腱反射(-)、肌張力減弱 13例,占 21.67%;精神萎靡、反應(yīng)低下32例,占53.33%;面色灰暗、皮膚花斑 20例,占33.33%;昏迷 5例,占 8.33%;抽 搐7 例,占 11.67%;拒乳 18 例,占 30.00%;惡心、嘔吐 15例,占 25.00%;腹脹13例,占 21.67%;伴脫水 9例,占 15.00%;血壓下降、脈搏細(xì)速、心音低鈍 22例,占36.67%。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒入院時(shí)均進(jìn)行血清電解質(zhì)測(cè)定,血鈉值為88.9～130mmol/L,其中血鈉值≤110mmol/L患兒4例,占6.67%;血鈉值111～120mmol/L患兒15例,占 25.00%;血鈉值121～130mmol/L患兒41例,占68.33%。

1.4 治療方法 所有患兒均在給氧、保持呼吸道通暢、止咳平喘、抗感染、改善微循環(huán)等治療重癥肺炎的基礎(chǔ)上積極糾正低鈉血癥。輕度低血鈉患兒(血鈉值121～130mmol/L)去除誘因,靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液,重度低血鈉患兒(血鈉≤120mmol/L)滴注3%氯化鈉注射液。

2 結(jié)果

經(jīng)積極治療護(hù)理,大部分患兒血鈉值均恢復(fù)或接近正常,重度低血鈉患兒糾正血鈉值＞125 mmol/L時(shí),低鈉血癥的大部分癥狀24h內(nèi)均消失。血鈉值≤110mmol/L患兒4例均死亡,血鈉值111～120mmol/L 15例患兒中,死亡 3例,血鈉值121～130mmol/L 41例患兒中,死亡1例,總病死率為13.33%。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患兒神志、意識(shí)、精神狀態(tài)、面色、皮膚色澤的變化,多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏并做好記錄。特別注意呼吸節(jié)律、頻率、幅度、血氧飽和度的變化以及口唇、指趾甲有無(wú)紫紺等缺氧癥狀。觀察患兒有無(wú)惡心、嘔吐、拒乳、腹脹的癥狀,準(zhǔn)確記錄24h出入量。血鈉值降至115～120mmol/L時(shí)患兒可發(fā)生低滲性腦病,應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患兒有無(wú)嗜睡、譫妄,肌張力是否下降,腱反射是否減弱或消失等,當(dāng)血鈉值降至110mmol/L時(shí)患兒易出現(xiàn)抽搐、昏迷,應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察。本組所有患兒血鈉值＜120mmol/L時(shí)均出現(xiàn)肌張力減退,腱反射遲鈍。

3.2 呼吸道護(hù)理 呼吸道護(hù)理在嬰幼兒重癥肺炎治療中尤其重要。保持呼吸道通暢,及時(shí)清除呼吸道分泌物,無(wú)力咳痰、痰液較多患兒可給予吸痰,吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)久,以不超過(guò)15s為宜,以防止損傷患兒口、鼻腔及氣管黏膜和引起患兒的恐懼。患兒取半臥位,情況允許可由家屬抱起,協(xié)助患兒翻身扣背,以防止或減輕肺內(nèi)痰液淤積,防止肺不張。痰液黏稠不易咳出者遵醫(yī)囑給予氧氣面罩霧化,霧化期間注意觀察患兒呼吸情況,如患兒出現(xiàn)頻繁咳嗽、嗆咳、氣促等癥狀,應(yīng)暫停霧化待癥狀緩解后再霧化,霧化結(jié)束后拍背協(xié)助患兒咳嗽、咳痰。

3.3 用藥護(hù)理 嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)合理用藥,嚴(yán)格控制輸入液體總量及輸液速度,盡量使用輸液泵或微量泵輸注液體,以20～30ml/h為宜,多種藥物注入時(shí)需開(kāi)辟2～3條輸液通路,注意配伍禁忌。嬰幼兒末梢靜脈差,必要時(shí)可行中心靜脈置管輸入液體和藥物,同時(shí)可以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。給患兒輸液補(bǔ)鈉時(shí),不論是重癥低血鈉或輕癥低血鈉,首次補(bǔ)鈉均用計(jì)算量的一半,復(fù)查血清鈉后再根據(jù)血鈉值調(diào)整下一次用量。重癥低鈉血癥患兒輸液補(bǔ)鈉時(shí),補(bǔ)鈉量3%氯化鈉(ml)=(130-實(shí)際血清鈉)mmol/L×0.6×體重(kg)×2,速度以每小時(shí)升高血鈉1～2mmol/L為宜,每日血鈉濃度上升值不超過(guò)12 mmol/L;輕度低鈉血癥患兒最初8～12h補(bǔ)鈉時(shí)輸入速度為 8～10ml/(kg?h),于24～ 48h內(nèi)補(bǔ)足[2]。

3.4 飲食護(hù)理 合理的飲食對(duì)維持及促進(jìn)機(jī)體康復(fù)起重要作用,在輔食中充分利用當(dāng)?shù)厥澄镔Y源,配置平衡膳食,能促進(jìn)不同食物的營(yíng)養(yǎng)互補(bǔ)[3]。給予患兒高能量、高維生素富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物,少吃多餐,避免過(guò)飽對(duì)呼吸產(chǎn)生影響;不能進(jìn)食者可給予鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)藥液。每次鼻飼前應(yīng)先抽取胃內(nèi)容物檢測(cè)食物是否消化,如未消化應(yīng)將喂食時(shí)間往后推遲。嬰幼兒哺喂時(shí),抬高其頭部和上身,耐心、小口喂食,防止喂食過(guò)急過(guò)快引起嗆咳導(dǎo)致窒息,小于6個(gè)月的嬰兒哺乳時(shí)防止嗆奶。

3.5 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房?jī)?nèi)安靜、舒適,空氣流通,溫濕度適宜。各項(xiàng)治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行,減少人為導(dǎo)致的患兒哭鬧,減少家屬和陪人的探視,保證患兒充足的休息和睡眠。重癥肺炎患兒大多有高熱,應(yīng)做好高熱護(hù)理,遵醫(yī)囑給予冰敷、冰枕、冰凍輸液等物理降溫措施,必要時(shí)睡冰毯及藥物降溫。降溫時(shí)應(yīng)囑家屬鼓勵(lì)患兒多飲水以補(bǔ)充高熱所致的水分消耗,保持患兒衣物干燥,及時(shí)更換汗?jié)竦囊路澴?以防止冷濕的衣服導(dǎo)致患兒受涼感冒再發(fā)高熱。同時(shí)做好口腔和皮膚護(hù)理,使用心電監(jiān)護(hù)時(shí),經(jīng)常更換電極片粘貼位置,防止皮膚過(guò)敏和損傷。

3.6 健康教育 嬰幼兒重癥肺炎合并低鈉血癥時(shí)患兒病情危重,隨時(shí)有生命危險(xiǎn),加之現(xiàn)今大都是獨(dú)生子女,患兒家屬較擔(dān)心、緊張、恐懼、焦慮,因此應(yīng)做好家屬的心理護(hù)理。特別是患兒母親,應(yīng)告知患兒的年齡雖然小,但由于母子連心,患兒會(huì)感受到母親的焦慮、恐懼,從而會(huì)影響疾病的發(fā)展和康復(fù)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療轉(zhuǎn)歸,發(fā)放及指導(dǎo)家屬閱讀疾病相關(guān)知識(shí)的宣教手冊(cè),增強(qiáng)對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知;多與家屬溝通了解心理狀態(tài)和思想顧慮,多給予鼓勵(lì)和心理上的支持,使其保持戰(zhàn)勝疾病的良好心態(tài),積極樂(lè)觀地面對(duì)疾病的治療和護(hù)理,增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。

3.7 出院宣教 患兒治愈出院時(shí),囑家屬注意患兒的保暖措施,根據(jù)季候和溫度變化,及時(shí)給患兒增減衣服,避免過(guò)冷過(guò)熱引起受涼感冒。加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒體質(zhì)鍛煉,多帶其曬太陽(yáng)及戶(hù)外活動(dòng);根據(jù)嬰幼兒的成長(zhǎng)和身體發(fā)育需要及時(shí)添加輔食,均衡飲食營(yíng)養(yǎng),多進(jìn)食富含鈣、鋅、維生素的食物,防偏食,禁家長(zhǎng)寵愛(ài)造成的人為偏食。居住環(huán)境保持開(kāi)窗通風(fēng),保證室內(nèi)空氣清新,冬春季感冒多發(fā)季節(jié)避免帶患兒到人群密集處,定期進(jìn)行預(yù)防接種。

4 體會(huì)

引起嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥原因常見(jiàn)為攝入少、排出多,鈉離子的體內(nèi)再分布,醫(yī)源性的擔(dān)心過(guò)多補(bǔ)鈉導(dǎo)致心衰而過(guò)度限制鈉鹽的攝入以及抗利尿激素的使用等。嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常與某些合并癥的癥狀相似。低鈉血癥臨床癥狀的輕重有賴(lài)于血清鈉濃度的高低和低鈉血癥發(fā)生的速度[4],早期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較突出。因此,對(duì)重癥肺炎患兒應(yīng)加強(qiáng)病情觀察及血鈉檢測(cè),以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及早發(fā)現(xiàn)低鈉血癥,及早采取治療措施,同時(shí)施以精心的護(hù)理是提高重癥肺炎患兒搶救成功率、治愈率,降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:383.

[2]黃展智,韋益,覃江萍,等.嬰幼兒重癥肺炎并低鈉血癥臨床分析[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2011,22(7):832-833.

[3]季成葉,李松.兒童保健學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:43.

[4]程琳.新生兒缺氧缺血性腦病合并低鈉血癥的分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(2):253-254.