潘春秋,韋彩捌,趙繼春

(廣西河池市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院外一科,廣西 河池 547000 E-mail:panchuqiu@sina.com)

急性出血壞死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%～20%,是以胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死為特征,表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛、惡心、嘔吐及中毒癥狀,有明顯的腹膜刺激征、血性腹水等,病情險(xiǎn)惡,病死率高[1]。早期積極實(shí)施非手術(shù)治療,可糾正一系列早期的急性生理紊亂,降低病死率。我科采用中心靜脈導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下穿刺置管行腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎23例,取得良好的效果,現(xiàn)將應(yīng)用護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2012年3月我科收治急性出血壞死性胰腺炎23例,其中男9例,女14例,年齡 30～59歲,平均(48±6.4)歲;病因:暴飲暴食7例,膽道疾病12例,高脂血癥3例,原因不明 1例;臨床表現(xiàn):所有患者均有發(fā)熱,惡心,嘔吐,腹痛,腹脹,上腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征,其中15例伴水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),5例腎功能不全,3例肺功能不全;血生化檢測:血、尿淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高;B超或CT示胰腺明顯腫大、壞死,胰周液性暗區(qū)、腹腔有明顯炎性滲出液,確診為急性出血壞死性胰腺炎。按1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分,23例患者均≥8分。

1.2 置管方法[3]患者取平臥位,常規(guī)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)消毒鋪巾,局麻后取B超定位下的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)刺入穿刺針,進(jìn)入腹腔見有液體流出后,測量腹內(nèi)壓,翹起針尖插入導(dǎo)絲到達(dá)術(shù)前B超確定的盆腔積液位置,拔出穿刺針,沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器擴(kuò)寬穿刺孔皮膚、肌肉后,取出擴(kuò)張器,將美國ARROW生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)至積液位置,退出導(dǎo)絲,用縫線將導(dǎo)管固定穩(wěn)固后接引流袋;同法在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)相應(yīng)位置及右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)旁分別置管于升結(jié)腸旁溝、降結(jié)腸旁溝并接引流袋引流。

2 結(jié)果

本組23例患者穿刺置中心靜脈導(dǎo)管引流均一次置管成功,導(dǎo)管留置時(shí)間5～7天,留置期間引流通暢,引出淡紅色液2600～6000ml,平均 4500ml;置管過程無意外發(fā)生,置管期間未發(fā)生感染、休克,導(dǎo)管堵塞、脫落,引流不暢,穿刺點(diǎn)滲血、滲液等并發(fā)癥,23例患者均痊愈出院,出院后均跟蹤隨訪1個(gè)月均無置管后并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 置管前護(hù)理

3.1.1 置管前評(píng)估患者的全身狀況 急性出血壞死性胰腺炎因多種原因丟失大量的體液,可引起有效循環(huán)血量銳減,導(dǎo)致低血容量性休克。入院時(shí)立即評(píng)估患者意識(shí)、神志,生命體征,迅速了解和掌握有無休克及病情程度,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、血氧飽和度等變化,及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。本組15例患者伴有水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),入院后即遵醫(yī)囑給予解痙、輸液、胃腸減壓、補(bǔ)充水電解質(zhì)等抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持治療1～2天置管。

3.1.2 置管前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備:急性出血壞死性胰腺炎常因突發(fā)腹痛并呈持續(xù)性加重,患者極易出現(xiàn)極度緊張、恐懼、焦慮、消極、悲觀失望等不良心理情緒。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)評(píng)估了解患者的心理狀態(tài),懷著高度責(zé)任心和同情心對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo),詳細(xì)向患者和家屬講解該病的治療方法、預(yù)后,置中心靜脈導(dǎo)管引流的目的和意義等,提高患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知,減緩或消除因知識(shí)缺乏所致的負(fù)性情緒;加強(qiáng)家屬支持系統(tǒng)建設(shè),及時(shí)給予鼓勵(lì)和安慰,使其增強(qiáng)治愈疾病的勇氣和信心、積極配合置管。置管前囑患者排空膀胱,留置導(dǎo)尿管者放空膀胱內(nèi)尿液,以免術(shù)中誤傷。②物品準(zhǔn)備:麻醉藥劑利多卡因、無菌穿刺包、消毒用物、中心靜脈導(dǎo)管(內(nèi)含穿刺針和皮膚擴(kuò)張器)、3M一次性敷貼、引流袋、搶救物品和藥品。調(diào)節(jié)適宜的室溫,使患者感覺舒適,提高手術(shù)的耐受力。

3.2 置管中護(hù)理 腹腔穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管引流腹水雖然是普外科的一項(xiàng)小手術(shù),但不可掉以輕心。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,置管時(shí)動(dòng)作要輕柔,置管過程中嚴(yán)密觀察患者神志、面色、生命體征改變,交代患者穿刺過程中勿咳嗽、更換體位和活動(dòng),隨時(shí)詢問患者的感受,如有異常表現(xiàn),應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。密切配合手術(shù)醫(yī)生施行手術(shù),關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,及時(shí)傳遞和補(bǔ)充用物。

3.3 置管后護(hù)理

3.3.1 穿刺局部護(hù)理 留置中心靜脈導(dǎo)管引流期間,注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液、局部有無紅腫熱痛。粘貼的3M一次性敷貼保持干凈、固定牢固,粘貼處皮膚有無瘙癢等過敏征象,如有滲血、滲液、臟污或脫落應(yīng)隨時(shí)更換,無不適可隔日更換敷貼1次。

3.3.2 引流管護(hù)理 本組23例患者均使用3根中心靜脈導(dǎo)管行3部位的引流,責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解熟記每根導(dǎo)管放置的位置、作用,并做醒目標(biāo)識(shí)。班班檢查保持導(dǎo)管固定牢固,導(dǎo)管固定是否有效是決定導(dǎo)管留置時(shí)間長短的關(guān)鍵[4]。保持導(dǎo)管引流通暢,防止打折、扭曲、受壓,引流袋與引流管各接口銜接緊密無滲漏,若引流不暢,可用注射器抽取0.9%生理鹽水正壓沖洗或?qū)雽?dǎo)絲疏通后沖洗。引流袋固定應(yīng)低于引流管出口,并為患者保留充分的活動(dòng)空間,防止患者因翻身、活動(dòng)時(shí)扯脫。每日遵醫(yī)囑應(yīng)用溫生理鹽水1000～2500ml和0.3%甲硝唑注射液250～500ml通過升結(jié)腸旁溝、降結(jié)腸旁溝引流管進(jìn)行反復(fù)腹腔沖洗,沖洗過程中囑患者不斷更換體位,以達(dá)到更充分的沖洗引流。囑患者下床活動(dòng)時(shí)將引流袋用別針固定于褲子上,低于引流管出口,防止引流液反流引起感染。

3.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 感染和出血是腹腔引流常見的并發(fā)癥之一,本組23例患者無一例感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。①感染:患者患病后機(jī)體抵抗力下降、長時(shí)間留置導(dǎo)管等原因,有潛在感染的危險(xiǎn)。置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,術(shù)后做好穿刺處皮膚的觀察和護(hù)理,密切觀察引流液的顏色、量和性狀,遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染、引流液細(xì)菌培養(yǎng),監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變等是預(yù)防腹腔感染的重要保證。②出血:術(shù)后嚴(yán)密觀察引流管引出液的顏色,如為鮮紅色,應(yīng)警惕有出血的可能。嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏及中心靜脈壓變化,如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因及時(shí)處理。出血常發(fā)生于患者術(shù)后2天,但沖洗數(shù)天后,由于管道摩擦等亦可引起出血,應(yīng)引起重視。進(jìn)行治療護(hù)理工作時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔,防止?fàn)坷艿赖热藶橐蛩卦斐傻某鲅?/p>

3.4 拔管 患者體溫恢復(fù)正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)降回正常值,腹內(nèi)壓正常,腹腔引流管引出液減少變清,胃腸功能恢復(fù),腹膜刺激征及自覺癥狀消失,血、尿、引流液淀粉酶測定正常時(shí),可拔管。先拔除升結(jié)腸旁溝、降結(jié)腸旁溝引流管,觀察1～2天患者無腹痛、腹脹,盆腔引流管無明顯引流液后,最后拔除盆腔引流管。拔管后仍應(yīng)密切觀察患者腹部癥狀,有無腹痛、腹脹情況,觀察插管局部有無滲液、滲血,如有及時(shí)給予換藥處理。本組23例患者均無此現(xiàn)象發(fā)生。

4 討論

急性出血壞死性胰腺炎病情危急,病死率高,我科通過采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺引流能早期快速緩解因腹腔內(nèi)積液引起的腹內(nèi)高壓,減少毒素的吸收、炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的損害,有效減輕機(jī)體的全身炎性反應(yīng)[5],同時(shí)減輕患者腹脹癥狀,恢復(fù)腹腔內(nèi)臟器供血,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)。腹腔內(nèi)放置引流管引流腹腔內(nèi)滲出液,傳統(tǒng)都是通過開腹手術(shù)時(shí)留置,開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢,采用中心靜脈導(dǎo)管在B超定位下置管于引流位置,微創(chuàng)、操作簡單易行,患者痛苦少,中心靜脈管道柔軟富有彈性,頭部圓滑,組織相容性好、刺激性小,且具有區(qū)域高選擇性,固定牢固,不易滑脫,方便患者活動(dòng),提高了患者的生活質(zhì)量。置管引流過程中嚴(yán)密觀察病情變化,保持引流通暢,預(yù)防感染是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]韋惠云.重癥急性胰腺炎的治療和護(hù)理若干進(jìn)展[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,33(1):85-87.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[J].中華外科雜志,1997,35(12):773.

[3]韋利程,覃洪斌,梁旭睿.穿刺置管腹腔引流治療急性出血壞死性胰腺炎18例報(bào)告[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2009,4(5):569-570.

[4]馮偉平.中心靜脈導(dǎo)管在癌性腹水患者治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2005,1(8):1069-1070.

[5]梁居雄,王軍,俞煒,等.暴發(fā)性胰腺炎時(shí)腹腔室隔綜合征的治療進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2006,14(12):1203-1205.