安越,楊冬梅

(寧夏銀川市第一人民醫(yī)院手術室,寧夏 銀川 750001 E-mail:anyue212@126.com)

經(jīng)皮腎鏡技術是泌尿外科治療腎結(jié)石的一項新技術,同其他外科開展的微創(chuàng)手術一樣已逐漸改變了傳統(tǒng)開放手術的治療方式。自1985年國內(nèi)開展此項技術以來,經(jīng)過近些年臨床實踐的經(jīng)驗的積累以及操作方法的改進,使此項技術有了很大的發(fā)展。我院在2010年開展該技術,雖然起步較晚,但通過不斷地總結(jié)、積累經(jīng)驗,收效明顯。2010年1月～2012年 7月共成功實施了經(jīng)皮腎鏡碎石術79例,其中腎結(jié)石42例,輸尿管結(jié)石37例,除1例術后出現(xiàn)嚴重出血現(xiàn)象外其他均取得較好效果,病人滿意,現(xiàn)將手術配合總結(jié)如下:

1 術前準備

1.1 手術器械及設備 常規(guī)準備 70°膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡、加壓沖水管、超聲和氣壓彈道連接手柄、氣壓彈道桿、套疊式擴張器(Fr8～24號),超聲碎石機(EMS),氣壓彈道碎石機以及顯像系統(tǒng)、冷光源、B超機、液壓灌注泵。

1.2 特殊用物 經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺套裝(或腎穿刺針、F8～F16擴張管、F16剝皮鞘、F14腎造瘺管)、導絲、F5或F6輸尿管導管、輸尿管內(nèi)支架管、0.9%的氯化鈉灌注液。同時準備截石位托腿架、俯臥位凝膠體位墊以及棉墊、腦科手術貼膜等用物。

2 術中護理

2.1 安置體位 麻醉后,巡回護士先將患者安置為膀胱結(jié)石位,患者雙腿屈曲放于腿架上,腿托托于小腿處使其平行,在腿托上要加棉墊,托腿架的高度與大腿在仰臥屈髖時的高度相等,保持患者功能位。配合醫(yī)生行輸尿管逆行插管后,將患者從截石位改變?yōu)楦┡P位。將十二肋緣下對準腰橋,胸下、恥骨聯(lián)合及膝關節(jié)處均放置凝膠墊,踝部抬起 15°并墊以軟枕,維持踝關節(jié)功能位。

2.2 手術配合 巡回護士術前與麻醉師、手術醫(yī)生共同核對患者的姓名、年齡、手術名稱及手術部位等信息,并檢查各類儀器、設備性能是否完好。麻醉后先將患者放置為膀胱結(jié)石位,協(xié)助醫(yī)生在膀胱鏡下行輸尿管逆行插管,放置F5～6號的輸尿管導管,注入生理鹽水,人為腎積水,使腎盞擴張以利于穿刺。留置雙腔導尿管后立即連接引流袋,注意在碎石之前把引流袋的出水接頭擰開。變換體位后巡回護士擺放輔助設備,連接攝像系統(tǒng)、光源、調(diào)節(jié)光源亮度,連接液壓灌注泵沖水管,并將流量設置為300～340ml/min,壓力設置為30kPa左右,連接超聲或彈道碎石機,超聲功率調(diào)節(jié)為50%～70%。洗手護士常規(guī)鋪巾,合理放置各類器械,保證器械臺整潔、干燥。因腎鏡手術器械較長,在使用時注意無菌操作,避免污染。在B超下醫(yī)生確定穿刺點和方向,洗手護士協(xié)助醫(yī)生遞穿刺針,穿刺成功后將導絲經(jīng)穿刺針送入,并遞尖刀給醫(yī)生,在穿刺部位皮膚處切一小口,按粗細依次傳遞擴張器,逐漸擴張至所需要的內(nèi)徑。擴張后,傳遞操作外鞘置入腎盞或腎盂,引入經(jīng)皮腎鏡、使用超聲碎石機碎石,利用輸尿管取石鉗配合灌注泵脈沖水流沖洗出結(jié)石,術畢常規(guī)放置雙J管、腎造瘺管,絲線固定,穿刺點加壓數(shù)分鐘后粘貼敷料。手術結(jié)束后,洗手護士認真清點內(nèi)鏡器械,進行清洗、消毒、保養(yǎng)維護并做好登記管理工作。

3 護理要點

3.1 保持體位舒適、安全 由于手術的特殊性,需要從截石位改變?yōu)楦┡P位,也有部分學者主張采用斜仰臥位及平臥位[1,2],不同體位有不同的優(yōu)點,俯臥位有利于通道的建立和取石。巡回護士要熟練掌握兩種體位的安置方法,了解生理解剖與受力點,采用科學、合理的體位,在提高手術效率的同時減少對患者的損傷和并發(fā)癥的發(fā)生。截石位時膝關節(jié)彎曲度應在90°～100°,角度過小容易壓迫月國窩血管和神經(jīng)。安置時動作要輕柔,避免拖拉,雙腿要同時擺放,否則易損傷骶髂關節(jié)。雙腿分開80°～90°,分開過大易損傷腓總神經(jīng),過小不利于操作。關節(jié)僵硬的病人要適當降低張開的角度。俯臥位時,胸下、恥骨聯(lián)合及膝關節(jié)處均放置凝膠墊(根據(jù)部位不同選擇不同型號),踝部墊以軟枕,使足尖離開床面,足底與小腿接近垂直,維持踝關節(jié)功能位,防止垂足。男性患者注意改變體位時保護生殖器,避免受壓。同時,要密切注意患者的心率、血壓、呼吸的改變,防止俯臥位時胸廓受壓影響膈肌的呼吸功能,以及由于臥位不適加之體重壓迫影響下腔靜脈回流[3]。

3.2 預防術中低體溫 為了保持手術野清晰,形成液鏡界面,術中需要用灌注泵持續(xù)灌洗,為了防止大量使用灌洗液引起患者低體溫,巡回護士應將準備好的灌洗液術前一天放入溫箱加溫至37℃,手術當天提前30min進入手術間,調(diào)節(jié)好手術間的溫、濕度,保持室溫在22～24℃,特別是老年人手術時室溫不易過低。同時,在患者麻醉、安置體位以及消毒皮膚時注意對患者進行保暖,盡量減少軀體的暴露。避免因皮膚散熱、手術室低溫、使用麻醉劑以及術中大量輸液等因素而導致的低體溫現(xiàn)象[4]。有研究表明[5],沖洗液溫度是影響經(jīng)皮腎鏡碎石術圍手術期的重要因素,室溫下大量沖洗液作用于人體會引起寒戰(zhàn)、組織耗氧增加、心率加快、患者平均動脈壓上升、心排出量降低等血流動力學的變化,并增加老年患者心血管并發(fā)癥的風險。

3.3 密切觀察病情 術中觀察患者心率、血壓等生命體征的變化,觀察術中出血量、沖洗液的量。同時保持靜脈通暢,注意輸液量和輸液速度,搬動病人時,應注意動作輕穩(wěn)、步調(diào)一致,特別注意保護各路管道防止脫落,如有特殊情況及時報告給醫(yī)生。

4 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展,外科技術水平的不斷提高,微創(chuàng)手術已逐漸深入人心,經(jīng)皮腎鏡碎石術的開展在治療疾病的同時,既減輕了病人的痛苦,又提高了病人的生存質(zhì)量,與開放手術相比,經(jīng)皮腎鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、恢復快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。是腎結(jié)石手術的首選治療方式[6]。為了更好地配合此類手術的開展,圍手術期護士有必要了解經(jīng)皮腎鏡碎石術的術前準備以及術中護理配合,在思想意識、技術水平上與外科同步發(fā)展,充分體現(xiàn)手術室護理的?？铺攸c。

[1]Manohar T,Jain P,Desai M.Supine percutaneous nephrolithotomy:Effective approach to high-risk and morbidly obese patients[J].J Endourol,2007,21(1):44-49.

[2]Valdivia Uria JG,Valle Gerhold J,Lo?pez Lo?pez JA,et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy:Experience with 557 pa-tients in the supine position[J].J Urol,1998,160(6pt1):1975-1978.

[3]宋國英.俯臥位手術體位的護理措施[J].中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學,2008,7(11):84-85.

[4]朱丹,周力.手術室護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:154-155.

[5]葉敏,陳建華,康健,等.經(jīng)尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響[J].中華泌尿外科雜志,2002,23(7):417-418.

[6]單熾昌.經(jīng)皮腎鏡取石術在治療上尿路結(jié)石中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2002,18(6):566.