王云，李驊

非標準牽引下閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中段骨折14例

王云1，李驊2

（1．彌勒縣人民醫(yī)院，云南彌勒652300；2．昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明650032）

脛骨中段骨折；閉合復位；帶鎖髓內(nèi)釘

閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘技術治療脛骨骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢固、抗扭轉(zhuǎn)力強、應力遮擋作用小、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點[1]。但在無骨科牽引床、術中C臂及人手少的基層單位開展相對困難。2008～2009年間，利用舊式手術床及隨床托架，實施牽引下閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中段骨折14例，取得滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

資料與方法一般資料：本組脛骨中段骨折共14例，男9例，女5例；年齡20～62歲，平均35歲。均為閉合骨折，骨折按AO分型：A型9例，B型5例。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷4例。手術均在傷后24h內(nèi)，腫脹發(fā)生前進行。

手術方法：術前跟骨骨牽引，用于術中復位，準備帶遠端瞄準的髓內(nèi)釘器械。患者仰臥于舊式手術床，大腿上1/3捆止血帶，用隨床的托架托雙側(cè)大腿遠端于截石位，腿托凹陷處可用棉墊墊平，手術床尾端側(cè)方連接用于推擋身體的把手，將跟骨骨牽引弓固定于把手上，位置以保證小腿長度為標準，調(diào)整手術床尾端折向下對骨折部產(chǎn)生牽引力，閉合復位時可通過調(diào)整窩部腿托、手術床下折角度和推擋把手位置進行，復位滿意與否，以觸摸脛骨嵴、拉下肢力線和上下關節(jié)面平行來進行判斷，如有條件可進行床旁攝片判斷復位情況，一旦復位滿意保持手術床位置，骨折部即處于相對固定的狀態(tài)。沿髕骨下極正中至脛骨結(jié)節(jié)取縱形切口，切開皮膚顯露髕骨韌帶縱形分離后顯露脛骨平臺前緣，三刃椎開孔，擴髓器擴髓至選用的髓內(nèi)針直徑大1號，閉合打入髓內(nèi)釘，安裝瞄準裝置進行遠近端鎖定。

術后處理：術后患肢給予長腿彈力繃帶包扎，常規(guī)應用抗生素及微循環(huán)改善劑5～7d，并抬高患肢。鼓勵患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，根據(jù)患者全身情況及骨折部位的情況指導患者進行功能鍛煉。術后2周拆線，扶雙拐下地活動，定期復查X線片。每8周復查1次，6個月后改每3個月復查1次，至髓內(nèi)釘拆除。骨折端明顯骨痂生長后方可全部負重。

結(jié)果本組14例均獲隨訪，隨訪時間10～25個月。平均17.5月。骨折愈合時間11～28周，平均19.5月。其中12例骨折愈合良好，軸線佳。2例老年病例出現(xiàn)骨折延遲愈合，取出遠端鎖釘后，骨折9個月愈合。所有14例病例，均無感染及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生，所有病例患肢膝、踝關節(jié)活動功能良好。

討論閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折手術無需切開脛前皮膚軟組織，對骨折端血運破壞少，髓內(nèi)釘?shù)妮S心固定更符合脛骨的應力分布，可有效控制骨折旋轉(zhuǎn)、成角、短縮畸形，應力遮擋作用少，固定牢固堅強，骨折愈合率高，術后可早期進行功能鍛煉，早期負重，是目前治療脛骨干骨折較理想的內(nèi)固定方法[2,3]。但是，目前基層醫(yī)院開展閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘手術，存在一些困難，如手術人員有限、缺少專用的骨科牽引床及術中C型臂透視設備，利用傳統(tǒng)舊式手術床，在非標準牽引下進行閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨中段骨折，為基層開展此類手術的解決方法。但目前還有待總結(jié)經(jīng)驗。

術中體位固定是手術的關鍵，可利用舊式手術床的隨床托架，托雙側(cè)大腿遠端于泌尿科采用的截石位，患肢對側(cè)下肢可外展保持輕度屈膝位，避免影響患肢復位固定及防止非手術肢體下垂影響血循環(huán)。腿托凹陷處應用棉墊墊平，且支撐墊位于股骨遠端、窩稍上方，避免術中對血管造成壓迫及方便消毒鋪巾[3]。利用側(cè)臥位時推擋身體的把手作為牽引裝置，去除其上的海綿連接于手術床尾端側(cè)方，將跟骨骨牽引弓固定于把手上，位置以保證小腿長度為標準。復位時牽引力的產(chǎn)生，依靠調(diào)整手術床尾端折向下對骨折部產(chǎn)生牽引力，結(jié)合調(diào)整窩部腿托、手術床下折角度和推擋把手位置進行骨折的閉合復位，并調(diào)整至屈膝90°，判斷骨折對位、下肢力線和旋轉(zhuǎn)糾正情況，以觸摸脛骨嵴對位情況、拉下肢力線和觀察膝踝關節(jié)面平行程度來進行判斷，如有條件可進行床旁攝片判斷復位情況，復位滿意保持手術床位置，骨折部即處于相對固定的狀態(tài)。術中保持牽引力，應避免過度牽引。復位困難時，術中可用大號巾鉗經(jīng)皮鉗夾復位[4]。遠端螺釘鎖定應保證中置限位桿的鉆孔位于脛骨嵴中央，這樣可以提高遠端鎖定的準確性[5]。如手術時間超過60min后應暫停手術，放松止血帶約10min后再行打緊。如屈膝時間過長、角度過大將可能增加患肢遠端血循。

根據(jù)我們的臨床應用經(jīng)驗，在無骨科牽引床及術中C臂條件的醫(yī)療單位，可以利用舊式手術床及隨床托架開展閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘手術治療脛骨中段骨折。

［1］張力人，武進，寧宗福．帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折[J]．實用外科科雜志，2001，7(5)：339.

［2］王滿宜.骨折手術操作與技巧[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2008:179-182.

［3］趙晶益，陳紅衛(wèi)，趙鋼生，等.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的臨床體會[J]．臨床骨科雜志，2000，3(2)：126.

［4］劉世敬，李佛保，唐滔．長骨骨折髓內(nèi)釘擴髓或不擴髓內(nèi)固定的進展[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(5)：318-319.

［5］李凡，曹云，黃建華．脛骨骨折的交鎖髓內(nèi)釘治療[J]．中國矯形外科雜志，2001，8(6)：537-539.

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