張鶴云，張宏景，楊洋，張庭松，鐘一鳴，李云華，宋瑾，楊樺，丁云川

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢30例分析

張鶴云1，張宏景1，楊洋1，張庭松1，鐘一鳴1，李云華2，宋瑾2，楊樺2，丁云川2

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院1．泌尿外科；2．B超室，云南昆明650051）

經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢；前列腺癌

臨床資料男性患者30例，年齡61～86歲，平均73歲。前列腺特異性抗原（PSA）（12.70～110.83）ng/ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病未能控制和全身重度功能低下的患者，不宜經(jīng)直腸前列腺活檢；肛裂，肛門改道，肛門狹窄，嚴(yán)重外痔可能妨礙直腸探頭插入肛門操作者；急性泌尿生殖系和消化道感染；重度心肺功能衰竭，出血性疾病等。

方法術(shù)前患者清潔灌腸，多種瀉劑等方法行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后可服用廣譜抗生素，一般無需止血藥。向病人解釋經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)活檢術(shù)的意義和方法，配合好操作。超聲儀器和器械準(zhǔn)備，實(shí)用灰階/彩色超聲診斷儀，備有端掃式經(jīng)直腸探頭和穿刺導(dǎo)向裝置。配16，18G活檢針按無菌操作要求。2只貼有標(biāo)簽的標(biāo)本瓶。應(yīng)用B超ALOKA4000，直腸探頭；MAGNVM穿刺槍（BARD），穿刺針18G，穿刺深度1.9～2.2cm，應(yīng)用利寧鹽酸丁卡因膠漿作為耦合劑及局部麻醉；6點(diǎn)穿刺和異常結(jié)節(jié)直接穿刺。

結(jié)果我院2007年5月～2009年5月經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢30例。7例陽性，陽性率23.3%。不良反應(yīng)：15例穿刺中、后感疼痛，尚可耐受；6例大便帶血，血精短期內(nèi)未見；5例出現(xiàn)血尿，無明顯排尿加重。

討論1981年Holn等報(bào)道了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺針刺活檢技術(shù)；1989年P(guān)erderson等首先采用了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺技術(shù)成為今天前列腺癌穿刺活檢的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。前列腺癌的普查依DRE（肛門指檢）和PSA測(cè)定異常，進(jìn)一步行活檢穿刺。直腸超聲和彩色多普勒血流成像，因特異性和敏感性局限，只能做為一種輔助手段，對(duì)于DRE發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢汕傲邢侔┱撸┐袒顧z可疑為臨床提供組織學(xué)診斷和鑒別診斷。我國1992年開展超聲引導(dǎo)下直腸前列腺組織學(xué)活檢（USGAB）新技術(shù)，多采用自導(dǎo)那嘎活檢裝置安全準(zhǔn)確，取材可靠而且無較大痛苦，可高效率完成多點(diǎn)穿刺，已成為前列腺癌組織學(xué)診斷分級(jí)，分期的常規(guī)方法，手段[3]。我院據(jù)前列腺大小，DRE情況選擇穿刺深度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺回聲有結(jié)節(jié)，不均勻，但須與急性，慢性炎癥，非特異行性肉芽腫性前列腺炎萎縮，梗塞，結(jié)核性肉芽腫，不典型前列腺肥大和結(jié)石鑒別。超聲血流顯示（CDFI），癌周邊血流豐富，有的周邊呈花環(huán)狀或棒狀，有的還可由周邊癌葉內(nèi)部伸展，表現(xiàn)為放射狀。多普勒取樣后成高速高阻或高速低阻的動(dòng)脈頻譜特征，但客觀參數(shù)和波形分析不能確定特異的前列腺病理[4]。肛門指檢（DRE）有前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬，不論B超檢查怎樣都宜行穿刺活檢。血清PSA檢測(cè)是一種敏感的診斷前列腺癌的實(shí)驗(yàn)檢查方法，其敏感度在77.0%～86.7%，受年齡前列腺有其他病變時(shí)PSA水平有不同程度的升高，并且也受前列腺組織大小的影響當(dāng)PSA很高時(shí)，也有假陽性率低，PSA也有假陰性約為13.8%～17.9%[2]。PSA值正常也不能排除前列腺癌。穿刺點(diǎn)，有報(bào)道聲像圖顯示有可疑病灶，則在該處穿刺2針，再在其他部位穿刺3～4針，如果聲像圖無明確病灶，則分別在前列腺的雙側(cè)底，中，尖部穿刺6針[5]。對(duì)于廣泛病灶，無論超聲或CDFI有無異常發(fā)現(xiàn)均應(yīng)采用多點(diǎn)穿刺活檢[3]。1997年Eskew等提出了經(jīng)直腸B超引導(dǎo)13點(diǎn)前列腺穿刺活檢法診斷前列腺癌，國內(nèi)見年來有報(bào)道其陽性率較高，但血尿，血精，血便等并發(fā)癥較6點(diǎn)法多[6]。我院6點(diǎn)法血尿多見2周緩解，未發(fā)現(xiàn)菌血癥。Brassnert等比較常規(guī)6點(diǎn)穿刺和13點(diǎn)穿刺結(jié)果，認(rèn)為兩種穿刺法陽性率相近[6]?；顧z取材效果滿意，Parker等報(bào)告105例成功率為97%，張武報(bào)告137例經(jīng)驗(yàn)，取材成功率100%。據(jù)Lee等報(bào)告100例取材成功率和組織學(xué)診斷均高達(dá)100%[3]。

可在門診進(jìn)行，局麻或無需麻醉，少痛苦無需住院。我院應(yīng)用利寧鹽酸丁卡因膠漿作耦合劑及麻醉效果滿意。并發(fā)癥少，主要見輕度肉眼血尿。血精和大便帶血可達(dá)53.1%（Lee.1989）?？赡芘c多次穿刺有關(guān)。張武報(bào)告血尿約占29.0%均不治自愈[3]。唐杰報(bào)告血尿占11.11%。部分患者可持續(xù)數(shù)周，不需特殊處理便自行緩解。1例出現(xiàn)有腸出血，泌尿系統(tǒng)感染經(jīng)治療消失，1例誘發(fā)心律失常[4]。我院穿刺后血尿多見，最長3周，便血，感染服抗生素后治愈，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。

前列腺癌歐美國家男性中發(fā)病率最高，病死率第二的惡性腫瘤，據(jù)美國癌癥協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料，前年美國預(yù)計(jì)將有220%新發(fā)現(xiàn)的前列腺癌病例，估計(jì)將有28%人死于前列腺癌[1]。我國隨著人口老齡化及飲食機(jī)構(gòu)發(fā)生的改變，前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。大多數(shù)小的前列腺癌分化程度良好，生長緩慢。但體積大而且分化差者預(yù)后不良。經(jīng)直腸超聲（TRUS）檢查可以使部分早期前列腺癌得到及時(shí)診斷，特別是超聲引導(dǎo)自動(dòng)活檢技術(shù)，可早期發(fā)現(xiàn)，明確其組織學(xué)診斷和分級(jí)，分期具有重要的臨床意義，從而提高了前列腺癌患者的治愈率。我科此穿刺方法很有臨床價(jià)值。

［1］LEE F,TORP-PEDERSEN ST，SIDERS DB,et al.Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma[J]．Radiology,1989,170(3):609-614.

［2］強(qiáng)萬明，主編.男科速查手冊(cè)[M]．天津：科技翻譯出版公司，2005：80.

［3］張武，王金銳.超聲引導(dǎo)自動(dòng)活檢技術(shù)在前列腺癌診斷中的應(yīng)用[J]．China JMIT，2002，18.（4）:392.

［4］孫穎浩，葉定偉.主編,前列腺癌臨床診療學(xué)[M]．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：44.

［5］唐杰，徐建宏，石懷銀.經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢診斷前列腺癌189例[J]．中華超聲影像學(xué)雜志，2002，7（11）：400.

［6］田慶波，賀江勇，劉皎然.經(jīng)直腸超聲診斷前列腺癌[J]．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2003，4（5）：72.

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1006-4141（2012）04-0363-02

張鶴云（1965～）男，從事泌尿外科25年，男性專科7年余，副主任醫(yī)師。