唐署峰

（農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院，云南 景洪 666100）

腰-硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)體會

唐署峰

（農(nóng)墾總局第一職工醫(yī)院，云南 景洪 666100）

腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；羅派卡因

妊娠婦女較易合并心臟病，糖尿病或并發(fā)病理性妊娠，對麻醉的承受能力明顯下降。提高手術(shù)效果，保證母嬰安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥是產(chǎn)科麻醉重點(diǎn)。本文通過小劑量羅派卡因腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）用于剖宮產(chǎn)，從麻醉效果、術(shù)中呼吸、血流動力學(xué)的對胎兒影響以及麻醉后并發(fā)癥，探討其安全性和可行性。

臨床資料 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦158例，年齡20~38歲，其中胎膜早破26例，臀位38例，前置胎盤12例，頭盆不稱74例，妊高癥8例。

患者入手術(shù)室靜臥面罩持續(xù)吸氧（2L/min）5min，接多功能檢測儀無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測血壓、心率(HR)、體溫、尿量，血氧飽和度（SpO2）及動態(tài)心電。開放上肢靜脈，輸復(fù)方氯化鈉溶液300～500ml。患者側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L3～4間隙，用腰硬聯(lián)合麻醉包行硬膜外穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔后，取1根略長于硬膜外穿刺針的腰麻（26G）經(jīng)硬膜外穿刺針向前推進(jìn)，直到出現(xiàn)典型刺破硬膜外的落空感，取出腰麻針的針芯見腦脊液流出后，從腰麻針注入羅派卡因1.5ml加25%葡萄糖0.5ml。退出腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3～5cm。每2min用針刺法測定1次感覺阻滯平面，可用手術(shù)臺控制麻醉平面，麻醉平面控制T8以下，2～5min間隔監(jiān)測并記錄血壓、心率變化。血壓低于90/60mmHg或收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的20%。心率低于60次/min，可經(jīng)靜脈注射小劑量麻黃素及阿托品處理。

結(jié) 果 大部分患者生命體征平穩(wěn)，少數(shù)出現(xiàn)輕微血壓下降，但一般在20%以內(nèi)，適當(dāng)加快輸液及給予膠體液如羥乙基淀粉，必要時給予麻黃素5～10mg即可糾正。剖宮產(chǎn)手術(shù)一般都在1h內(nèi)完成，術(shù)中麻醉效果滿意，肌肉松弛、手術(shù)無痛，無明顯并發(fā)癥，少數(shù)時間較長可行硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥（2%利多卡因）。術(shù)后可行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，2d隨訪無惡心，嘔吐、頭暈，頭痛等麻醉并發(fā)癥。

討 論 剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)是不必經(jīng)歷分娩陣痛、產(chǎn)道不會裂傷、沒有難產(chǎn)的憂慮；缺點(diǎn)是可能會有大出血，羊水栓塞及麻醉的危險(xiǎn)，造成生命危險(xiǎn)或術(shù)后傷口感染化膿等。我們對全麻，硬膜外麻醉（EA） 與腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA） 進(jìn)行比較，得出結(jié)論：CSEA是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn)，麻醉效果得到改善，使操作技術(shù)水平增加，并發(fā)癥相對增多。而對麻醉要求較高，術(shù)中需要保證血液動力學(xué)平穩(wěn)，原則上應(yīng)盡量簡單以減少麻醉對病人的生理干擾，但又需要有效地抑制手術(shù)刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)麻醉期間生理狀態(tài)，包括機(jī)體氧的供需平衡，液體平衡和血液動力學(xué)穩(wěn)定等。過去一般認(rèn)為腰麻對循環(huán)功能干擾相對較大，剖宮產(chǎn)手術(shù)中要慎用。但從我們的體會和近年一些文獻(xiàn)報(bào)道來看，CSEA用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉，有許多獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過預(yù)處理所有使用羅派卡因CSEA患者給藥后血壓下降幅度均<20%，而且僅有7例發(fā)生輕度呼吸抑制現(xiàn)象。綜合分析，CSEA只需少量的局麻藥即可獲得滿意的效果，潛伏期短，阻滯完善?？煽匦院?，平面易控制節(jié)段可控性強(qiáng)，可根據(jù)手術(shù)時間任意延長麻醉時間。且對循環(huán)呼吸干擾較小，行術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛可減輕痙攣，并解除切口疼痛，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，避免因疼痛刺激加重患者的心血管合并癥，由于腰麻穿刺針細(xì)（26G）前端為筆式，對硬脊膜損傷小，頭痛大大減少[1]。同氣管插管全麻相比，由于全麻將麻醉藥物由靜脈注入，所以，這些藥物可經(jīng)由胎盤血流進(jìn)入胎兒體內(nèi)，即產(chǎn)婦睡著的同時，胎兒也被麻醉了。CSEA應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：⑴由于腰麻針刺破硬膜，硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜的可能性增大，要防止全脊髓麻醉。⑵孕婦心肺功能較差，麻醉前宜小劑量擴(kuò)容。⑶孕婦對藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)產(chǎn)生影響對麻藥敏感，注藥速度宜慢，用藥量宜少，使用重比重藥液，平面容易通過重力調(diào)整。⑷控制注藥速度及時調(diào)整體位將平面控制在T8以下[1]。

羅派卡因CSEA，對孕婦患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制作用輕微，在孕婦患者麻醉中具有成功率高，麻醉平面顯效快，效果確切，鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛好[1]，對孕婦及胎兒影響小，小劑量藥即可以獲得滿意的麻醉效果。硬膜外置管需要可維持長時間麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。雖然對血流動力學(xué)有一定影響，但通過積極補(bǔ)液和控制平面以及血管活性藥物適當(dāng)應(yīng)用。

［1］莊心良，曾因民，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1314.

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1006-4141（2012）04-0415-02

2012－03－07

唐署峰（1971~）男，2008年畢業(yè)于昆明醫(yī)科大學(xué)，主治醫(yī)師，從事麻醉專業(yè)19年。