羅 暢 王 巖 宋佳音

黑龍江省哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院(150076)

麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)目前普遍采用瑞芬太尼、芬太尼配伍丙泊酚［1］，其鎮(zhèn)痛效果可以滿足手術(shù)的需要，但發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的情況較多，增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中管理的難度。本院采用新型鎮(zhèn)痛藥地佐辛，觀察其配伍丙泊酚用于人工流產(chǎn)的效果。

1 資料和方法

1.1 資料

選擇2011年6月～2012年2月在本院自愿行麻醉下人工流產(chǎn)婦女120例，年齡21～35歲，妊娠6～7周，體重45～65kg，ASAⅠ級，無手術(shù)禁忌證。將120例孕婦按隨機數(shù)字表法分為地佐辛復(fù)合丙泊酚組(A組)和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(B組)，每組60例。

1.2 方法

兩組對象術(shù)前均禁食水6h，術(shù)前不用藥。進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，監(jiān)測指脈SBP、HR、SpO2。A組輸注丙泊酚3min前靜注地佐辛0.1mg/kg，注射時間2min。B組輸注丙泊酚前2min靜注瑞芬太尼1μg/kg，注射時間≥1min。輸注丙泊酚均為2mg/kg，速度2mg/s。待睫毛反射消失，呼之不應(yīng)后開始手術(shù)，術(shù)中如有皺眉或肢動追加丙泊酚0.5mg/kg。

1.3 觀察項目

①麻醉效果:兩組術(shù)前術(shù)中術(shù)后收縮壓(SBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，術(shù)中體動，丙泊酚用量，術(shù)中呼吸抑制情況，蘇醒時間;②副反應(yīng)如惡心嘔吐、頭暈頭痛等;③術(shù)中出血及子宮收縮情況;④術(shù)后20min宮縮痛。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

①呼吸抑制:由于呼吸頻率減低、幅度下降或呼吸暫停導(dǎo)致SpO2＜90%;②蘇醒時間:能主動睜眼、轉(zhuǎn)動頭部，知曉在何處、能說出自己的名字;③宮縮痛采用 VAS［2］評分:0～1分為無痛，2～4分為輕度疼痛，5～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛;④子宮收縮:手術(shù)前后探針?biāo)綄m腔深度的差值;⑤術(shù)中出血量:負(fù)壓瓶內(nèi)總?cè)萘繙p胚胎及加水量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組孕婦在年齡、妊娠時間、體重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般資料比較(±s)

表1 兩組對象一般資料比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 妊娠時間(周) 體重(kg)A 60 27.1 ±5.8 6.5 ±0.4 54.7 ±8.9 B 60 27.5 ±4.5 6.7 ±0.6 55.3 ±6.4

2.2 麻醉情況

兩組術(shù)中SBP、HR、SpO2均有所降低，B組術(shù)中HR、SpO2低于 A 組(P ＜0.05)，見表2。術(shù)中體動、丙泊酚用量、呼吸抑制情況兩組比較有差異(P＜0.05)，蘇醒時間兩組間比較無差異(P＞0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng)

A 組2例(3.3%)，B 組9例(15.0%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 兩組對象不同時段觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組對象不同時段觀察指標(biāo)比較(±s)

*與B組術(shù)中相比P＜0.05

組別 n SBP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)A 組60 115 ±6.78 76.00 ±6.00 97.00 ±2.00術(shù)前 60 115 ±7.68 77.00 ±7.00 98.00 ±2.00術(shù)中 60 105 ±4.53 74.00 ±5.00* 95.00 ±2.00*術(shù)后 60 116 ±6.56 76.00 ±6.00 98.00 ±2.00 B組術(shù)前 60 114 ±8.76 78.00 ±3.00 97.00 ±3.00術(shù)中 60 104 ±5.01 70.00 ±4.00 93.00 ±3.00術(shù)后

表3 兩組對象麻醉情況比較

2.4 子宮收縮

手術(shù)前后探針?biāo)鶞y子宮深度差值A(chǔ)組1.0±0.5cm，B組1.2±0.6cm;術(shù)中出血 A組1 4.8±1.7ml，B 組15.1±2.0ml，兩組間比較均無差異(P＞0.05)。

2.5 術(shù)后宮縮痛

A 組1.0±1.0分，B 組2.4 ±1.4 分，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜和記憶缺失特點，被廣泛用于門診麻醉下人工流產(chǎn)。它起效快，作用時間短、麻醉易于維持控制，蘇醒快，無蓄積;不足是鎮(zhèn)痛作用弱，術(shù)中易出現(xiàn)肢體扭動，增加了人工流產(chǎn)手術(shù)的難度和風(fēng)險。同時具有劑量依賴性的呼吸和循環(huán)抑制，加大劑量推注，呼吸循環(huán)抑制明顯。現(xiàn)臨床多采用鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚，以獲得確切鎮(zhèn)痛并減少丙泊酚用量，使血流動力學(xué)趨于平穩(wěn)［3］。研究表明阿片類藥物可減少丙泊酚的分布和清除，提高其血藥濃度［4］。常用藥物有瑞芬太尼、芬太尼等。但應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)在獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的同時呼吸抑制的情況比較多，增加了麻醉風(fēng)險和術(shù)中管理難度。

地佐辛是近2年在我國上市的一種新型阿片受體激動－拮抗劑［5］。其鎮(zhèn)痛強度大，5mg相當(dāng)于100μg瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強度。地佐辛替代瑞芬太尼用于麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)，可提供更強鎮(zhèn)痛，能進(jìn)一步減少丙泊酚用量，同時減少呼吸抑制。

地佐辛主要作用于κ、μ阿片受體，此兩種受體分布在痛覺傳導(dǎo)區(qū)以及與情緒和行為有關(guān)區(qū)域，可被不同激動劑激活，產(chǎn)生不同效應(yīng)。κ受體激動產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，一定程度的鎮(zhèn)靜和脊髓抑制。μ受體激動產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛，可導(dǎo)致呼吸抑制，胃腸蠕動減少，出現(xiàn)惡心嘔吐，心率減慢和藥物依賴。此兩種受體相互無競爭性抑制。地佐辛完全激動κ受體，鎮(zhèn)痛作用強大，對μ受體親和力低，有時表現(xiàn)為部分阻斷，故相關(guān)呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用少。地佐辛有劑量依賴性和封頂效應(yīng)。而瑞芬太尼屬純阿片受體激動劑，無拮抗作用，激動μ受體導(dǎo)致呼吸抑制等副作用增多。本文結(jié)果顯示地佐辛組麻醉效果優(yōu)于瑞芬太尼組，術(shù)中體動少，丙泊酚用量亦明顯減少，少量丙泊酚即可滿足麻醉的誘導(dǎo)及維持，對血流動力學(xué)影響小。術(shù)后隨訪無術(shù)中疼痛和不良記憶。地佐辛起效時間4～5min，藥效維持時間長，可達(dá)4～6h，能較長時間緩解術(shù)后疼痛。丙泊酚起效時間30～60s，維持8～15min。瑞芬太尼靜脈注射1～2min后達(dá)到血腦平衡，半衰期3～10min。后兩者起效迅速，但蘇醒后鎮(zhèn)痛作用消失快。比較而言，地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，尤其對原發(fā)性痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥的患者，很少發(fā)生II度以上的疼痛。地佐辛安全劑量范圍大，5mg以內(nèi)很少有不良反應(yīng)。

地佐辛起效時間較瑞芬太尼稍長，需提早至少5min注入，相應(yīng)增加麻醉誘導(dǎo)時間，這是不便之處。但總體而言，地佐辛配伍丙泊酚應(yīng)用于麻醉下人工流產(chǎn)，鎮(zhèn)痛效果更好，呼吸抑制少且輕，安全性高，術(shù)后副反應(yīng)低，鎮(zhèn)痛維持時間長，優(yōu)勢較明顯。

1 Singh Bajwa S J，Bajwa S K，Kaur J.Comparison of two drug combinations in total intravenous esthesia:Propofol－Ketamine and Propofolfentanyl［J］.Saudi J Anaesth，2010，4(2):72 － 79.

2 庒心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2546.

3 Miller R D.米勒麻醉學(xué)［M］.第6版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:329 －332.

4 MiW，Sakai T，Kudo M，et al.The interaction between fenfanyl and Propofol during emergence from anesthesia monitoring with the EECBispectral index［J］.Clin Anesth，2003，15(2):103.

5 郭銳，彭道珍，鐘茂林，等.地佐辛或芬太尼復(fù)合丙泊芬在無痛人工流產(chǎn)中的麻醉效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，11(32):2808 －2809.