胡 蓉 宋學(xué)茹 岳天孚 白曉紅 趙曉徽 呂 睿 張慧娟 王艷霞 江昌新

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(300052)

卵巢儲(chǔ)備功能降低(DOR)是輔助生殖技術(shù)的重大挑戰(zhàn)之一，2010年一項(xiàng)包含45個(gè)國家196個(gè)生殖中心的調(diào)查顯示 DOR患者正逐年增加［1］。DOR患者卵巢內(nèi)可募集到的卵泡數(shù)目少，盡管臨床上采取了一系列應(yīng)對(duì)策略如增大促性腺激素(Gn)劑量、使用不同的降調(diào)節(jié)方案，卻只能獲得很少的卵母細(xì)胞和可供移植的胚胎，表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)(POR)，臨床妊娠率低，周期取消率高。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)脫氫表雄酮(DHEA)能夠改善卵巢儲(chǔ)備功能，提高妊娠率，減少染色體非整倍性，降低流產(chǎn)率［1］。本研究通過自身前后對(duì)照研究對(duì)47例DOR患者DHEA輔助治療的臨床效果進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年1月～2012年8月在本中心接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射(IVF/ICSI)治療的DOR患者47例。入選標(biāo)準(zhǔn):①有卵巢儲(chǔ)備功能降低高危因素，如年齡≥35歲或單卵巢、卵巢手術(shù)史、卵巢低反應(yīng)史(獲卵數(shù)＜5個(gè));②卵巢儲(chǔ)備功能檢測指標(biāo)異常，如雙側(cè)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)＜10個(gè)或基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)＞10U/L［2］;③排除其他內(nèi)分泌疾病。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì)本研究采用自身對(duì)照，將患者第1治療周期作為對(duì)照組，第2周期作為研究組，前后周期均采用長方案促排卵。第2周期患者行降調(diào)節(jié)治療前接受DHEA(植物提取物膠囊，K-LEX)25mg，每日3次輔助治療，療程為3個(gè)月。

1.2.2 激素水平測定及B超監(jiān)測于月經(jīng)周期第3天檢測外周血卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、睪酮(T)水平，并行陰式B超測AFC、平均卵巢直徑(MOD)。激素水平的測定采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(ADVIA Centaur XP，SIEMENS)，測量靈敏度為 FSH 0.3U/L、LH 0.07U/L、E225.62pmol/L、P 0.66nmol/L，T 0.347nmol/L，批內(nèi)與批間的變異系數(shù)分別為 FSH 2.9%、2.7%，LH 2.9%、2.4%，E25.3%、4.6%，P 3.7%、3.9%，T 3.3%、7.5%。

1.2.3 超促排卵方案患者于排卵后1周開始皮下注射曲普瑞林0.1mg/d降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)周期第3～5天降調(diào)節(jié)滿意后改用曲普瑞林0.05mg/d直至hCG注射日，同時(shí)開始使用Gn 300～450U/d超促排卵，監(jiān)測卵泡發(fā)育情況調(diào)整用藥劑量。當(dāng)至少1個(gè)卵泡直徑≥18mm或2個(gè)卵泡直徑≥17mm或3個(gè)卵泡直徑≥16mm時(shí)，注射重組人絨毛膜促性腺激素(hCG)250μg，34～36h后取卵，取卵后 2～3d行胚胎移植術(shù)，術(shù)后常規(guī)黃體支持。移植后14d測定血hCG水平＞10U/L為生化妊娠，移植后4～6周行超聲檢查，檢測到孕囊及胎心搏動(dòng)為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持治療至10孕周。

1.3 檢測指標(biāo)

1.3.1 一般情況及卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)年齡，不孕年限，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，基礎(chǔ) FSH、LH、E2、T 水平，F(xiàn)SH/LH 值，AFC，MOD。

1.3.2 周期治療參數(shù)及結(jié)局Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)，hCG日E2、P水平及內(nèi)膜厚度，直徑＞10mm的卵泡數(shù)、獲卵數(shù)，獲卵率、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率，胚胎種植率、冷凍胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及周期取消率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及前后周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較

47例患者中，原發(fā)不孕25例，繼發(fā)不孕22例;年齡36.9±2.7歲，不孕年限5.8±3.4年，身體質(zhì)量指數(shù)22.4±2.7kg/m2。IVF指征分別為輸卵管因素17例，子宮內(nèi)膜異位癥13例，男性因素9例，不明原因8例。患者隨年齡增長使不孕年限延長(P＜0.01)，但基礎(chǔ)FSH及FSH/LH并未隨年齡的增長而升高。DHEA治療后基礎(chǔ)AFC顯著提高(P＜0.01)，基礎(chǔ)E2水平呈降低趨勢，T水平呈增高趨勢，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 47例DHEA輔助治療前后激素及周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較(±s)

表1 47例DHEA輔助治療前后激素及周期卵巢儲(chǔ)備功能參數(shù)比較(±s)

項(xiàng) 目 DHEA治療前 DHEA治療后t P 10.0±3.5 9.4±2.4 0.907 0.369基礎(chǔ)LH(U/L) 5.4±1.9 3.6±2.0 1.123 0.268基礎(chǔ)E2(pmol/L) 174.1±59.6 158.9±54.9 1.860 0.069基礎(chǔ)T(nmol/L) 1.2±0.4 1.4±0.4 1.776 0.086 FSH/LH 3.5±4.6 3.6±2.6 0.063 0.950 MOD(mm) 19.5±3.7 19.2±3.7 0.484 0.630 AFC(個(gè))基礎(chǔ)FSH(U/L)6.1±2.7 7.4±2.6 3.107 0.003

2.2 前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較

前后周期Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。DHEA輔助治療后，卵泡數(shù)、獲卵數(shù)增加(P＜0.05)，獲卵率、卵裂率提高(P＜0.05)，而受精率無顯著性變化。hCG日E2水平、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、P水平無顯著性改變。DHEA輔助治療后周期取消率由27.7%降至10.6%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床妊娠率顯著提高(P＜0.01)，妊娠的16例中目前有5例活產(chǎn)，3例＞28孕周，4例＞12孕周，1例8孕周，3例流產(chǎn)。胚胎種植率和冷凍胚胎率也較治療前顯著提高(P＜0.05)，而流產(chǎn)率無顯著性改變。見表2。妊娠的16例中7例為原發(fā)不孕，9例為繼發(fā)不孕，不孕類型患者間的妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.0%，40.9%;χ2=0.869，P=0.376)。47例患者均能很好耐受DHEA，無因藥物副作用退出治療，一些患者出現(xiàn)輕度皮脂增多及粉刺，但無面部毛發(fā)生長及聲音低沉現(xiàn)象出現(xiàn)。

表2 47例DHEA輔助治療前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較(±s)

表2 47例DHEA輔助治療前后周期臨床參數(shù)及治療結(jié)局比較(±s)

2.991 0.155

3 討論

隨著人群妊娠年齡的推遲及不孕癥人口的老齡化，DOR患者逐漸增多，研究者們正積極探索不同的超促排卵方案，增加Gn用量，運(yùn)用生長激素等藥物輔助治療，嘗試未成熟卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)(IVM)技術(shù)。DHEA是一種弱雄激素，是卵巢內(nèi)類固醇激素合成重要的激素原。20～30歲女性體內(nèi)DHEA水平處于高峰期，30歲以后以2%的水平逐年下降，到 80歲時(shí)約為峰值的 10% ～20%［3］。2000年Casson等［4］根據(jù)DHEA能夠提高血胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，首次提出DHEA可以改善DOR患者的促排卵效果。Barad和Gleicher等通過一系列研究表明DHEA可以提高卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量及質(zhì)量，提高妊娠率，降低染色體的非整倍性和流產(chǎn)率［5～9］。2010 年 Wiser等［10］完成了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)DHEA能夠顯著提高胚胎質(zhì)量及活產(chǎn)率。

DHEA的作用機(jī)制尚不明確，學(xué)者們對(duì)此進(jìn)行了大量研究。研究表明雄激素通過與雄激素受體(AR)結(jié)合將信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)至細(xì)胞核，調(diào)節(jié)基因表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡［11］;并促進(jìn)顆粒細(xì)胞FSH受體的表達(dá)及抗苗勒管激素(AMH)和抑制素B(INHB)的分泌［12］，提高卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性，改善卵巢儲(chǔ)備功能。Sen等［13］設(shè)計(jì)的雄激素受體敲除(ARKO)雌鼠模型具有顆粒細(xì)胞凋亡、竇卵泡數(shù)減少及不孕的特點(diǎn)，驗(yàn)證了雄激素可以通過AR促進(jìn)卵泡募集與發(fā)育。兩細(xì)胞/兩性腺激素學(xué)說顯示，卵泡液內(nèi)約48%的睪酮是由DHEA轉(zhuǎn)化而來，進(jìn)而通過芳香化酶轉(zhuǎn)化為 E2參與卵泡的生長發(fā)育［7］。Liu等［14］研究表明DHEA還可以通過非受體結(jié)合的非經(jīng)典途徑促進(jìn)血管生成及內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成，舒張血管，改善卵巢血供及營養(yǎng)。Gleicher等［8］通過胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)指出DHEA可能通過影響減速分裂時(shí)染色體的分離，降低年齡相關(guān)性染色體非整倍性發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

最近有學(xué)者提出了一種新的假說:隨著年齡的增長，卵巢儲(chǔ)備功能降低是由卵巢微環(huán)境衰老所致，而非卵母細(xì)胞的衰老［1］。衰老的卵巢微環(huán)境內(nèi)可能缺乏DHEA，或者其它某種或某些物質(zhì)。DHEA能夠提高卵巢微環(huán)境內(nèi)IGF-1等因子的含量，促進(jìn)早期卵泡的募集?？梢姶傩韵偌に夭⒎锹殉补δ艿奈ㄒ徽{(diào)控因素，卵巢微環(huán)境內(nèi)類固醇激素及旁分泌或自分泌因子共同參與了卵泡的發(fā)育過程。

本研究結(jié)果顯示，DHEA輔助治療后基礎(chǔ)AFC顯著提高，AFC是卵巢儲(chǔ)備功能準(zhǔn)確可靠的指標(biāo)之一，對(duì)卵巢反應(yīng)性的預(yù)測具有高度敏感性和特異性［2］，因此推測 DHEA可以改善卵巢儲(chǔ)備功能。Qin等［15］研究顯示基礎(chǔ)T水平高的患者卵巢儲(chǔ)備功能和 IVF治療結(jié)局較好，本研究中患者使用DHEA后基礎(chǔ)T水平呈增高趨勢，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本含量較小有關(guān)。

DHEA輔助治療后卵泡數(shù)、獲卵數(shù)及獲卵率顯著提高，而前后周期Gn啟動(dòng)劑量、總劑量及使用天數(shù)無顯著性差異，患者周期取消率也呈現(xiàn)降低趨勢，可見DHEA能夠改善卵巢反應(yīng)性?；颊哂盟幒舐蚜崖曙@著增加，與國際上研究顯示的DHEA能夠提高卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量及質(zhì)量相符。不過治療前后卵母細(xì)胞受精率無顯著性變化，可能與男方精子質(zhì)量有一定相關(guān)性。前后周期hCG日子宮內(nèi)膜厚度及P水平無顯著變化，推測DHEA對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的負(fù)面影響較小。治療結(jié)局顯示胚胎種植率、冷凍胚胎率及臨床妊娠率顯著提高，與國外前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［10］一致。喬杰等［16］研究顯示，首次接受IVF-ET治療的患者臨床妊娠率明顯高于≥2次治療者。而本研究中患者接受DHEA輔助治療后妊娠率較前一周期提高，因此筆者推測DHEA輔助治療可以改善IVF治療結(jié)局。另外，Wiser等［10］研究指出繼發(fā)不孕較原發(fā)不孕的患者預(yù)后良好，而本研究中妊娠患者的不孕類型無顯著性差異。國內(nèi)一項(xiàng)12 491個(gè)IVF周期臨床結(jié)局及影響因素分析的研究也顯示不同不孕類型的臨床妊娠率無顯著性差異［16］。

總之，根據(jù)本研究及國外研究結(jié)果，筆者推斷DHEA可以改善DOR患者卵巢儲(chǔ)備功能，提高卵巢反應(yīng)性，改善IVF治療結(jié)局。然而目前尚缺乏充足的隨機(jī)對(duì)照研究，今后尚需進(jìn)一步研究擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提供更多更有力的證據(jù)，DHEA治療的臨床適應(yīng)證、有效給藥劑量及療程等還有待進(jìn)一步研究探索。

1 Gleicher N，Barad DH.Dehydroepiandrosterone(DHEA)supplementation in diminished ovarian reserve(DOR)［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9:67.

2 Gurtcheff SE，Klein NA.Diminished ovarian reserve and infertility［J］.Clin Obstet Gynecol，2011，54(4):666-674.

3 Kronenberg HM，Melmed S，Polonsky KS，et al.Williams Textbook of Endocrinology［M］.11th ed.Philadelphia:W B Saunders Company，2008:683.

4 Casson PR，Lindsay MS，Pisarka MD，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation augments ovarian stimulation in poor responders:a case series［J］.Hum Reprod，2000，15:2129-2132.

5 Barad D，Gleicher N.Effect of dehydroepiandrosterone on oocyte and embryo yields，embryo grade and cell number in IVF［J］.Hum Reprod，2006，21:2845-2849.

6 Barad D，Brill H，Gleicher N.Update on the use of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian function［J］.J Assist Reprod Genet，2007，24:629-634.

7 S?nmezer M，Ozmen B，Cil AP，et al.Dehydroepiandrosterone supplementation improves ovarian response and cycle outcome in poor responders［J］.Reprod Biomed Online，2009，19:508-513.

8 Gleicher N，Weghofer A，Barad DH.Dehydroepiandrosterone(DHEA)reduces embryo aneuploidy:Direct evidence from preimplantation genetic screening(PGS) ［J］.Reprod Biol Endocrinol，2010，8:140.

9 Gleicher N，Ryan E，Weghofer A，et al.Miscarriage rates after dehydroepiandrosterone(DHEA)supplementation in women with diminished ovarian reserve:a case control study［J］.Reprod Biol Endocrinol，2009，7:108.

10 Wiser A，Gonen O，Ghetler Y，et al.Addition of dehydroepiandrosterone(DHEA)for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate:a randomized prospective study［J］.Hum Reprod，2010，25:2496-2500.

11 Lenie S，Smitz J.Functional AR signaling is evident in an in vitro mouse follicle culture bioassay that encompasses most stages of folliculogenesis［J］.Biol Reprod，2009，80:685-695.

12 Sunkara SK，Coomarasamy A，Arlt W，et al.Should androgen supplementation be used for poor ovarian response in IVF［J］.Hum Reprod，2012，27:637-640.

13 Sen A，Hammes SR.Granulosa cell-specific androgen receptors are critical regulators of development and function［J］.Mol Endocrinol，2010，24:1393-1403.

14 Liu D，Iruthayanathan M，Homan LL，et al.Dehydroepiandrosterone stimulates endothelial proliferation and angiogenesis through extracellular signal-regulated kinase 1/2-mediated mechanisms［J］.Endocrinology，2008，149:889-898.

15 Qin Y，Zhao Z，Sun M，et al.Association of basal serum testosterone levels with ovarian response and in vitro fertilization outcome［J］.Reprod Biol Endocrinol，2011，9:9.

16 李蓉，喬杰，劉平，等.胚胎移植12491個(gè)周期的臨床效果及影響因素分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(8):563-566.