黃莉萍，張慶，黃國華，蘇瑾，程遠(yuǎn)雄#（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州510515；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院藥材科，廣州 510515；.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣州 510515）

近年來，革蘭陽性菌在醫(yī)院感染中的分離率逐漸升高[1]，其對(duì)抗菌藥物的耐藥率也明顯增加。替考拉寧作為一種新型的糖肽類抗菌藥[2]，通過阻礙細(xì)胞壁肽所必需的雙糖十肽轉(zhuǎn)運(yùn)，特異性地抑制細(xì)胞壁的生物合成，而導(dǎo)致細(xì)菌死亡[3]，其對(duì)大多數(shù)革蘭陽性菌敏感，已經(jīng)成為治療革蘭陽性菌感染的最重要武器[4]。筆者對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2010年6－12月革蘭陽性菌感染住院患者中給予替考拉寧治療的病例進(jìn)行分析，旨在觀察替考拉寧目標(biāo)治療革蘭陽性菌感染的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

采用回顧性隊(duì)列研究，收集南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2010年6－12月的住院患者中給予替考拉寧治療的確診或擬診為革蘭陽性菌感染住院患者的病歷資料。以下情況予以篩除：（1）無革蘭陽性菌感染依據(jù)；（2）用藥＜72 h；（3）住院時(shí)間＞2個(gè)月；（4）死亡病例；（5）替考拉寧的劑量和用法不一致；（6）病例資料不全，不能提供替考拉寧治療前、后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)依據(jù)。

1.2 分組與治療

入選105例分成2組。目標(biāo)治療組63例，在培養(yǎng)出革蘭陽性菌后立即應(yīng)用替考拉寧治療；經(jīng)驗(yàn)治療組42例，根據(jù)體征、癥狀等擬診為革蘭陽性菌感染后立即應(yīng)用替考拉寧治療。替考拉寧每天靜脈給藥0.4 g，連續(xù)用藥3 d以上。

1.3 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

（1）根據(jù)病程記錄觀察患者療程中的癥狀、體征變化及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況；（2）患者用藥前、療程中及用藥后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能變化等情況；（3）患者用藥前、療程中及用藥后影像學(xué)變化。

1.4 療效評(píng)價(jià)[5]

將臨床療效分為痊愈、顯效、進(jìn)步、無效，按痊愈和顯效病例計(jì)算有效率。將細(xì)菌學(xué)療效分為清除、部分清除、未清除、無法評(píng)價(jià)，按清除和部分清除病例計(jì)算細(xì)菌清除率。

1.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

匯總病程中有關(guān)不良反應(yīng)的記錄以及用藥前、后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常，評(píng)定與藥物的關(guān)聯(lián)性：肯定、很可能、可能、可能無關(guān)、待評(píng)價(jià)、無法評(píng)價(jià)，前三者計(jì)為不良反應(yīng)[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，定量資料用t檢驗(yàn)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 一般資料

105例患者中，男性74例，女性31例，年齡4～89歲，平均年齡46.30歲。診斷為下呼吸道感染71例（67.6%），敗血癥8例（7.6%），導(dǎo)管相關(guān)感染5例（4.8%），中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱14例（13.3%），其他感染（包括腹腔、創(chuàng)面、胸腔等感染）7例（6.7%）。有80例伴1～3種基礎(chǔ)疾病，有惡性腫瘤63例，腦血管疾病10例，慢性阻塞性肺疾病5例，結(jié)締組織病1例，糖尿病9例。2組患者的性別（P＝0.26）、年齡（P＝0.47）、療程（P＝0.28）、感染疾病構(gòu)成比（P＝0.32）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1、表2。

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s ）

表1 2組一般資料比較（±s ）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（±s ）

項(xiàng)目性別（男∶女）年齡/歲療程/d經(jīng)驗(yàn)治療組（n＝42）27∶15 47.5±20.81 11.9±7.25目標(biāo)治療組（n＝63）47∶16 44.5±20.25 10.4±7.40

2.2 合并用藥情況

目標(biāo)治療組患者在使用替考拉寧治療過程中有61.9%合并使用其他抗菌藥物，經(jīng)驗(yàn)治療組為66.7%，2組合并用藥情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.62）。

表2 2組感染疾病構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Constituent ratio of infectious disease types in 2 groups

2.3 臨床療效

目標(biāo)治療組與經(jīng)驗(yàn)治療組的痊愈率分別為33.3%、7.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.001）；有效率分別為77.8%、54.8%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005），結(jié)果見表3。

表3 2組痊愈率及有效率比較Tab 3 Comparison of cure rate and effective rate between 2 groups

2.4 細(xì)菌學(xué)療效

從105例患者體內(nèi)共分離出革蘭陽性菌123株，包括金黃色葡萄球菌21株（17.1%）、凝固酶陰性表皮葡萄球菌17株（13.8%）、溶血葡萄球菌17株（13.8%）、腸球菌屬43株（35.0%）、鏈球菌屬21株（17.1%），其他革蘭陽性菌4株（3.3%）。2組細(xì)菌分布無差異（P＝0.227），2組細(xì)菌清除率也無差異（P＝0.224），細(xì)菌總清除率為81.3%，詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

目標(biāo)治療組在使用替考拉寧期間出現(xiàn)1例皮膚瘙癢，1例腎功能損害，2例低鉀血癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.4%；經(jīng)驗(yàn)治療組出現(xiàn)3例肝功能損害，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.1%。2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.87）。

3 討論

近年來由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了多種耐藥的革蘭陽性菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）等[7，8]。替考拉寧作為一種新型的糖肽類抗菌藥物，通過抑制細(xì)胞壁的形成而達(dá)到殺菌目的，且其脂溶性強(qiáng)，易于深入組織和細(xì)胞，對(duì)大部分革蘭陽性菌敏感，被認(rèn)為是耐藥革蘭陽性菌的最后一道防線[6]。

表4 2組細(xì)菌清除率比較Tab 4 Comparison of clearance rate of bacteria between 2 groups

本研究中，替考拉寧目標(biāo)治療能有效控制革蘭陽性菌感染，有較高的有效率和安全性。病情危重的感染患者，如不及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥，可能導(dǎo)致死亡率增加，故應(yīng)及時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥以提高生存率。但一般患者應(yīng)采用目標(biāo)治療，待細(xì)菌培養(yǎng)確診為革蘭陽性菌或MRSA感染后，根據(jù)疾病種類、患者情況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物，制訂或者調(diào)整給藥方案，使治療更加有效、安全、有針對(duì)性，最終達(dá)到改善預(yù)后、減低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

替考拉寧的不良反應(yīng)主要為轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、瘙癢、粒細(xì)胞減少和胃腸道反應(yīng)[9]。本研究中總共出現(xiàn)了7例不良反應(yīng)，目標(biāo)治療組與經(jīng)驗(yàn)治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為6.4%、7.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于患者常常存在多重感染，需聯(lián)合用藥才能有效控制，而聯(lián)合用藥會(huì)增加其不良反應(yīng)，尤其是腎功能損害，所以在使用替考拉寧的時(shí)候應(yīng)注意聯(lián)合用藥的問題。

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