高英杰，馬 瑛（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

感染性疾病為臨床常見(jiàn)疾病，應(yīng)用抗感染藥物是抗細(xì)菌性感染治療的主要手段。但隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的病原菌出現(xiàn)耐藥甚至多重耐藥，已成為抗感染治療中最為棘手的問(wèn)題。為了解我院病原菌感染現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，減少藥品不良反應(yīng)，延緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，筆者采用回顧性分析方法，對(duì)我院2011年病原菌分布、構(gòu)成及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總。

表1 4 294株病原菌在各標(biāo)本中的構(gòu)成比Tab 1 Composition ratio of 4 294 pathogenic bacteria in various specimens

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2011年全院各科室送檢血、尿、便、痰、分泌物等標(biāo)本共計(jì)13 805份，分離出4 294株病原菌，剔除同一患者相同部位先后分離的重復(fù)菌株。

1.2 試驗(yàn)方法

采用VITEK 32全自動(dòng)微生物鑒定和藥敏分析儀，按儀器操作規(guī)程進(jìn)行。結(jié)果判定均按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2007版規(guī)定的方法進(jìn)行。

2 結(jié)果與分析

2.1 標(biāo)本分布

4 294株病原菌在各標(biāo)本中的構(gòu)成比見(jiàn)表1；主要科室細(xì)菌培養(yǎng)前5位的常見(jiàn)病原菌見(jiàn)表2。

表1顯示，病原菌標(biāo)本主要來(lái)源于痰液，原因是氣管插管、氣管切開(kāi)、吸痰、使用呼吸機(jī)等各種治療性操作的應(yīng)用，損傷了呼吸道天然免疫屏障，細(xì)菌乘虛而入，造成呼吸道感染[1]。同時(shí)室內(nèi)人員流動(dòng)大，空氣中病原菌超標(biāo)，病原菌通過(guò)氣管直接吸入引起呼吸道感染。其次是從尿液標(biāo)本中檢出的病原菌較多，主要與留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

表2顯示，我院以重癥監(jiān)護(hù)室、急診科、針灸科等科室病原菌居多，原因是上述科室收治的患者通常病情危重且復(fù)雜，大量使用抗菌藥物，易誘發(fā)二重感染。此類(lèi)患者多數(shù)存在基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致抵抗力下降，而且多行侵入性、創(chuàng)傷性檢查和治療，大大增加了感染的發(fā)生率。

2.2 病原菌的構(gòu)成

4 294株病原菌感染主要是革蘭陰性（G－）菌2 690株（62.65%），革蘭陽(yáng)性（G+）菌528株（12.30%），真菌1 076株（25.06%），病原菌的分布與構(gòu)成比見(jiàn)表3。G－菌中全部耐藥菌57株，占1.33%，見(jiàn)表4。

表3表明，在分離出的病原菌中，G－菌占多數(shù)（62.65%），是引發(fā)感染的主要病原菌，主要包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。其中大腸埃希菌的構(gòu)成比為16.02%，為我院主要致病菌。原因可能是近年來(lái)頭孢菌素和廣譜抗菌藥物的大量使用以及侵入性醫(yī)療操作的增加，使G－菌感染居高不下，耐藥菌株不斷增加，甚至出現(xiàn)了全部耐藥的菌株，大大增加了臨床抗感染治療的難度。G+菌的構(gòu)成比為12.30%，以金黃色葡萄球菌所占比例為高（3.96%）。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）分別檢出96株和108株，對(duì)多種常見(jiàn)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，應(yīng)引起臨床高度重視。

表4列出我院2011年藥敏試驗(yàn)全耐藥的菌株，其中銅綠假單胞菌43株，鮑曼不動(dòng)桿菌11株。銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，在使用抗菌藥物后也易發(fā)生獲得性耐藥[2]。其耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，研究[3]發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可通過(guò)基因變異或基因水平轉(zhuǎn)移獲得耐藥基因，除產(chǎn)生各種β-內(nèi)酰胺酶外，還可產(chǎn)生抗菌藥物修飾酶、外排泵高表達(dá)、藥物作用靶位改變和外膜通透性改變等。鮑曼不動(dòng)桿菌近年感染持續(xù)增多，多重耐藥或泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌流行，特別是對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的菌株幾乎無(wú)藥可治[4]。國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[5]，碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關(guān)，合理控制用藥密度可使細(xì)菌耐藥率減緩或下降。這些全耐藥菌株的出現(xiàn)值得我們密切關(guān)注和警惕。

表2 主要科室細(xì)菌培養(yǎng)前5位的常見(jiàn)病原菌Tab 2 Top 5 common pathogens among bacterial cultured of main departments

表3 4 294株病原菌分布與構(gòu)成比Tab 3 Distribution and constitution ratio of 4 294 strains of pathogens

表4 G－菌藥敏試驗(yàn)全耐藥情況Tab 4 Complete resistance of G－bacteria in drug susceptibility test

2.3 G+菌、G－菌耐藥率

主要G+菌與G－菌耐藥率情況見(jiàn)表5、表6。

從表5可以看出，葡萄球菌屬是引起G+菌感染的重要病原菌。金黃色葡萄球菌的耐藥性主要與MRSA和MRCNS的產(chǎn)生有關(guān)，我院金黃色葡萄球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素和呋喃妥因高度敏感外，對(duì)常用抗菌藥物耐藥性均呈較高水平。有研究[6]表明，萬(wàn)古霉素和替考拉寧是治療此類(lèi)病原菌感染的首選藥物。但隨著萬(wàn)古霉素的廣泛應(yīng)用以及耐萬(wàn)古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，MRSA也有可能通過(guò)交叉感染產(chǎn)生對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，因此，按照藥敏試驗(yàn)的結(jié)果用藥對(duì)防止產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素的MRSA具有重要意義。腸球菌屬也是重要病原菌，常引起免疫力低下人群感染而導(dǎo)致肺炎、敗血癥、泌尿系感染、腹腔感染等[7，8]，并已產(chǎn)生高水平耐氨基糖苷類(lèi)菌株和耐氨芐西林菌株，目前國(guó)內(nèi)、外已將其列為醫(yī)院感染第2大病原菌。

表6顯示，G－菌是醫(yī)院感染病原菌中最重要、分離率最高的病原菌，防治G－菌感染已成為醫(yī)院內(nèi)感染管理的重要課題。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床上引起呼吸道、泌尿系統(tǒng)、傷口等感染的最常見(jiàn)致病菌，隨著第3代頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，它們的耐藥性也逐漸增強(qiáng)，其主要機(jī)制之一為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南高度敏感，對(duì)替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦也有較高的敏感性，對(duì)青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)耐藥性較高，其中肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林天然耐藥。這就表明超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生和耐藥性與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用有關(guān)，因此臨床上對(duì)產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株的抗菌治療可首選碳青霉烯類(lèi)抗生素，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑也有較好療效。

表6 主要G－菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（%）Tab 6 Drug resistance of main G－bacteria to antibiotics（%）

3 討論

隨著新的抗菌藥物的不斷出現(xiàn)，引起患者感染的病原菌也在不斷變化，臨床應(yīng)密切關(guān)注病原菌情況，掌握耐藥趨勢(shì)，將經(jīng)驗(yàn)用藥轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物，從而減少耐藥菌株的產(chǎn)生，以達(dá)到控制感染并降低細(xì)菌耐藥率的目的。本文僅從藥敏試驗(yàn)來(lái)分析病原菌的耐藥性，但體外抗菌藥物敏感試驗(yàn)不可能包括所有抗菌藥物，且體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果與臨床療效存在差異[9]。因此，藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床療效將對(duì)臨床合理選擇抗菌藥物更有指導(dǎo)意義。

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